Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к порядку предоставления
социальной выплаты для возмещения части
процентной ставки по ипотечным жилищным кредитам,
привлеченным медицинскими работниками
государственных учреждений здравоохранения,
расположенных на территории Калужской области

   /---------------------------------------\

   | Регистрационный номер________________ |

   | _____________________________________ |

   | (подпись лица, принявшего заявления)  |

   |                                       |

   \---------------------------------------/

                                 В министерство           здравоохранения

                                 Калужской области

                                 от______________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество получателя)

                                 ________________________________________

                                 Адрес для письменного сообщения:

                                 ________________________________________

                                 (Населенный пункт, улица, дом, квартира)

                                 ________________________________________

                                 Телефон дом._________, раб._____________

                                   Заявление

Прошу предоставить мне социальную выплату для возмещения части процентной

ставки по ипотечному жилищному кредиту,      привлеченному           мною

в_____________________. С Порядком предоставления социальной выплаты  для

возмещения части процентной ставки по ипотечным     жилищным    кредитам,

привлеченным медицинскими работниками государственных          учреждений

здравоохранения, расположенных    на территории        Калужской области,

ознакомлен.

Социальную выплату прошу перечислять на счет N _________________________в

________________________________________________________________________.

                   (наименование кредитной организации)

     Подтверждаю, что сведения, содержащиеся       в настоящем заявлении,

являются верными на нижеуказанную дату. Обязуюсь в течение      двух дней

уведомить министерство здравоохранения Калужской области     об изменении

указанных  сведений, а также о расторжении или прекращении     кредитного

договора, расторжении трудового договора с государственным    учреждением

здравоохранения, расположенного на территории Калужской области.

Приложение:

(указываются документы, предусмотренные             пунктом 3.1. Порядка,

с указанием количества листов).

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись получателя__________________                  "___"________20_ г.