Приложение N 1. Заявление о выделении бюджетных ассигнований из резервного фонда Правительства Калужской области на оказание единовременной денежной выплаты гражданам Российской Федерации, пострадавшим в чрезвычайной ситуации природного и техногенного характера

Информация об изменениях:

Порядок дополнен приложением 1 с 1 января 2018 г. - Постановление Правительства Калужской области от 18 декабря 2017 г. N 749

Приложение N 1
к Порядку
использования бюджетных
ассигнований резервного фонда
Правительства Калужской области

                                            Губернатору Калужской области

                                            от __________________________

                                                   (Ф.И.О. заявителя)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

  о выделении бюджетных ассигнований из резервного фонда Правительства

 Калужской области на оказание единовременной денежной выплаты гражданам

 Российской Федерации, пострадавшим в чрезвычайной ситуации природного и

                         техногенного характера

     Я, ________________________________________________________________,

                                (Ф.И.О. заявителя)

_________________________________________________________________________

       (реквизиты документа удостоверяющего личность заявителя)

_________________________________________________________________________

                    (адрес места регистрации заявителя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

прошу    выделить    бюджетные   ассигнования  из    резервного     фонда

Правительства  Калужской  области  на  оказание  единовременной  денежной

выплаты  гражданам  Российской  Федерации,  пострадавшим  в  чрезвычайной

ситуации    природного    и    техногенного    характера,    в   связи  с

утратой/повреждением  жилого  помещения в результате пожара и осуществить

перечисление единовременной денежной выплаты по следующим реквизитам:

            /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\

Номер счета | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || |,

            \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/

открытый в _____________________________________________________________,

             (указывается полное наименование банка (его структурного

                              подразделения) и адрес)

          /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\           /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\

БИК банка | || || || || || || || || | ИНН банка | || || || || || || || || || |

          \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/           \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/

_________________________________________________________________________

                  (дата, подпись, расшифровка подписи)