Приложение N 2. Заявление о выдаче дубликата удостоверения

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 22 февраля 2020 г. - Постановление Правительства Калужской области от 11 февраля 2020 г. N 83

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к Положению
о порядке и условиях
установления звания
"Ветеран труда
Калужской области"
(с изменениями от 1 июля 2013 г.,
11 февраля 2020 г.)

                                    Руководителю ________________________

                                    _____________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

                                    от __________________________________

                                       (полностью фамилия, имя, отчество)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                           (дата и год рождения)

                                    проживающего: _______________________

                                    ____________________________________,

                                    телефон _____________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  выдать  мне  дубликат  удостоверения "Ветеран труда Калужской

области"  в  связи  с  тем,  что  ранее  выданное удостоверение (дубликат

удостоверения) утрачено (испорчено) _____________________________________

_________________________________________________________________________

           (указываются причины утраты (порчи) удостоверения)

     Представляю следующие документы:

     1.  Паспорт  или  иной  документ, удостоверяющий личность гражданина

Российской Федерации серия ________ N___________

_________________________________________________________________________

                            (кем и когда выдан)

     2. Документы, подтверждающие наличие общего трудового стажа ________

____________________________________________________________________ лет.

     3.  Документы,  подтверждающие присвоение почетного звания Калужской

области,  награждение  медалью Калужской области "За особые заслуги перед

Калужской    областью",  юбилейной  медалью  Калужской  области  "60  лет

Калужской    области",   юбилейной  медалью  Калужской  области  "65  лет

Калужской    области",   юбилейной  медалью  Калужской  области  "70  лет

Калужской  области" юбилейной медалью Калужской области "75 лет Калужской

области",    Почетной    грамотой    Губернатора    Калужской    области,

Благодарностью  Губернатора  Калужской  области,  Почетной грамотой Главы

администрации    Калужской  области,  Почетной  грамотой  исполнительного

комитета   Калужского  областного  Совета  народных  депутатов,  Почетной

грамотой  исполнительного комитета Калужского областного Совета депутатов

трудящихся,    Почетной   грамотой  Законодательного  Собрания  Калужской

области,  Почетным знаком Законодательного Собрания Калужской области "За

заслуги  в  развитии законодательства и парламентаризма", Почетным знаком

Законодательного    Собрания  Калужской  области  "За  вклад  в  развитие

местного  самоуправления",  наградой  Калужской  области  "Почетный  знак

Евдокии    Стрешневой",    специальным    дипломом    и  почетным  знаком

"Признательность" (нужное подчеркнуть).

     4. Фотография размером 3 x 4 см.

     5. Согласие на обработку персональных данных.

                                           ______________________________

                                             (дата и подпись заявителя)

     Решение о выдаче  дубликата удостоверения  "Ветеран труда  Калужской

области"

     Звание "Ветеран труда Калужской области" ___________________________

                                                (указывается фамилия,

_________________________________________________________________________

                         имя и отчество заявителя)

установлено  в  соответствии  с  постановлением  Правительства  Калужской

области от __________ N __________ "Об установлении звания "Ветеран труда

Калужской области".

     Дубликат удостоверения "Ветеран труда Калужской области" выдан:

_________________________________________________________________________

                        (серия, номер, дата выдачи)

     Вышеуказанные документы возвращены в связи с _______________________

                                                        (указываются

_________________________________________________________________________

                         причины возврата документов)

_______________________________ _________________________________________

   (подпись уполномоченного               (подпись руководителя

       должностного лица)                 уполномоченного органа)