Приложение 2. Форма заявления на получение муниципальной услуги по подготовке и выдаче специального разрешения на право производства земляных работ (ордера) для физического лица

Информация об изменениях:

Приложение изменено с 16 января 2019 г. - Постановление Городской Управы г. Калуги от 26 декабря 2018 г. N 455-п

Изменения распространяются на правоотношения, возникшие с 18 октября 2018 г.

См. предыдущую редакцию

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по подготовке и выдаче специального
разрешения на право производства
земляных работ (ордера)
(с изменениями от 7 апреля, 24 декабря 2014 г., 26 декабря 2018 г.)

                             ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

         НА ПОЛУЧЕНИЕ МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ ПО ПОДГОТОВКЕ И ВЫДАЧЕ

          СПЕЦИАЛЬНОГО РАЗРЕШЕНИЯ НА ПРАВО ПРОИЗВОДСТВА ЗЕМЛЯНЫХ

                   РАБОТ (ОРДЕРА) ДЛЯ ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА

                               Первому заместителю Городского Головы -

                               начальнику управления городского хозяйства

                               города Калуги

                               __________________________________________

                               от ______________________________________,

                               проживающего ____________________________,

                               место работы, должность _________________,

                               паспорт _____________ N___________________

                               _________________________________________,

                               выдан ____________________________________

                               __________________________________________

                               дата и место рождения ____________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               раб. тел.:________________________________

                               моб. тел.:________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  Вас  выдать  специальное  разрешение  на  право  производства

земляных работ (ордер) по прокладке

_________________________________________________________________________

                      (указать вид и адрес работ)

_________________________________________________________________________

     Ответственный (заявитель) за производство работ ____________________

                                                           (Ф.И.О.)

     Объект  обеспечен  проектно-сметной  документацией,  рабочей  силой,

механизмами, материалами, ограждением и финансированием.

     Срок  выполнения  работ  -  с  "__"  ______ 201__ г. по "__" _______

201__ г.

     С  Правилами  благоустройства  территорий муниципального образования

"Город Калуга" ознакомлен.

     При  производстве  работ  гарантирую  безопасное и беспрепятственное

движение автотранспорта и пешеходов.

     Асфальтовое покрытие   и   иные   элементы   благоустройства   будут

восстановлены силами ____________________________________________________

согласно договору от "____"_______201__ г. N ____________________________

"__" _________ 201__ г. _________________________________________________

                                (подпись)                (Ф.И.О.)