Приложение 2. Форма заявления на получение муниципальной услуги по подготовке и выдаче специального разрешения на право производства земляных работ (ордера) для физического лица

Информация об изменениях:

Приложение изменено с 16 января 2019 г. - Постановление Городской Управы г. Калуги от 26 декабря 2018 г. N 455-п

Изменения распространяются на правоотношения, возникшие с 18 октября 2018 г.

См. предыдущую редакцию

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по подготовке и выдаче специального
разрешения на право производства
земляных работ (ордера)
(с изменениями от 7 апреля, 24 декабря 2014 г., 26 декабря 2018 г.)

                             ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

         НА ПОЛУЧЕНИЕ МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ ПО ПОДГОТОВКЕ И ВЫДАЧЕ

          СПЕЦИАЛЬНОГО РАЗРЕШЕНИЯ НА ПРАВО ПРОИЗВОДСТВА ЗЕМЛЯНЫХ

                   РАБОТ (ОРДЕРА) ДЛЯ ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА

                               Первому заместителю Городского Головы -

                               начальнику управления городского хозяйства

                               города Калуги

                               __________________________________________

                               от ______________________________________,

                               проживающего ____________________________,

                               место работы, должность _________________,

                               паспорт _____________ N___________________

                               _________________________________________,

                               выдан ____________________________________

                               __________________________________________

                               дата и место рождения ____________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               раб. тел.:________________________________

                               моб. тел.:________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  Вас  выдать  специальное  разрешение  на  право  производства

земляных работ (ордер) по прокладке

_________________________________________________________________________

                      (указать вид и адрес работ)

__________________________