Приложение 1. Форма заявления на получение муниципальной услуги по подготовке и выдаче специального разрешения на право производства земляных работ (ордера) для юридического лица и индивидуального предпринимателя

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 18 мая 2020 г. - Постановление Городской Управы г. Калуги от 12 мая 2020 г. N 141-п

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по подготовке и выдаче специального
разрешения на право производства
земляных работ (ордера)
(с изменениями от 7 апреля, 24 декабря 2014 г.,
26 декабря 2018 г., 12 мая 2020 г.)

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

       НА ПОЛУЧЕНИЕ МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ ПО ПОДГОТОВКЕ И ВЫДАЧЕ

        СПЕЦИАЛЬНОГО РАЗРЕШЕНИЯ НА ПРАВО ПРОИЗВОДСТВА ЗЕМЛЯНЫХ

        РАБОТ (ОРДЕРА) ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА И ИНДИВИДУАЛЬНОГО

                            ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ

Угловой штамп юридического лица

или наименование индивидуального

предпринимателя с указанием его адреса

                                  Заместителю    Городского      Головы -

                                  начальнику     управления    городского

                                  хозяйства города Калуги

                                  _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование организации, реквизиты)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

просит Вас выдать специальное разрешение на право  производства  земляных

работ (ордер)____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (указать вид и адрес работ)

     Ответственный за производство работ ________________________________

                                           (Ф.И.О., должность, домашний

                                         адрес, данные паспорта, телефон)

_________________________________________________________________________

     Объект  в  полном  объеме  обеспечен проектно-сметной документацией,

материалами, ограждением, механизмами, рабочей силой и финансированием.

     При  производстве  работ  гарантируем безопасное и беспрепятственное

движение автотранспорта и пешеходов.

     Ответственный    за    производство    земляных  работ  с  Правилами

благоустройства  территорий  муниципального  образования  "Город  Калуга"

ознакомлен.

     Срок выполнения работ ______________________________________________

                                          (указать срок)

     График выполнения работ прилагается.

     Асфальтовое покрытие   и   иные   элементы   благоустройства   будут

восстановлены силами ____________________________________________________

                         (название организации и подпись руководителя)

_________________________________________________________________________

     (указать реквизиты юридического лица подрядчика или вышестоящей

_________________________________________________________________________

             организации, если подрядчик таковым не является)

согласно договору от "____"_______201__ г. N ____________________________

     В случае невозможности _____________________________________________

производить   начатые   земляные   работы   (ликвидация,   реорганизация,

финансовая несостоятельность, банкротство и т.д.)

_________________________________________________________________________

                         (наименование заказчика)

обязан качественно и в предусмотренные графиком  сроки  закончить  данные

работы.

Руководитель

М.П.