Приложение N 1. Заявление на предоставление единовременной компенсационной выплаты

Приложение N 1
к Порядку предоставления, расходования и
возврата единовременной компенсационной
выплаты учителям, прибывшим (переехавшим)
на работу в сельские населенные пункты, либо
рабочие поселки, либо поселки городского типа,
либо города с населением до 50 тыс. человек

.

                                       В министерство образования и науки

                                                        Калужской области

                            от __________________________________________

                            _____________________________________________

                                          (Ф.И.О. учителя)

                            дата рождения________________________________

                            _____________________________________________

                           адрес регистрации учителя по месту жительства,

                            предшествующему заключению трудового

                            договора_____________________________________

                            _____________________________________________

                           адрес регистрации учителя по месту жительства,

                            после заключения трудового договора__________

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            место работы: _______________________________

                           (полное наименование организации-работодателя)

                            _____________________________________________

                            должность ___________________________________

                            _____________________________________________

                            номер страхового свидетельства обязательного

                            пенсионного страхования _____________________

                            идентификационный номер налогоплательщика

                            (ИНН) _______________________________________

                            контактный телефон __________________________

                            _____________________________________________

              Заявление на предоставление единовременной

                      компенсационной выплаты

     Прошу предоставить  мне  единовременную  компенсационную выплату как

учителю, прибывшему  (переехавшему)  на  работу  в  сельские   населенные

пункты, либо рабочие поселки, либо поселки городского типа, либо города с

населением до 50 тыс. человек, и перечислить ее на мой лицевой счет N ___

_____________________________________________________________, открытый в

________________________________________________________________________.

              (наименование кредитной организации)

     Подтверждаю достоверность сведений, указанных в  настоящем заявлении

и предоставленных в прилагаемых к настоящему заявлению документах.

     С условиями    Порядка  предоставления,  расходования   и   возврата

единовременной компенсационной выплаты учителям, прибывшим  (переехавшим)

на работу в  сельские  населенные  пункты,  либо  рабочие  поселки,  либо

поселки городского типа, либо  города  с  населением   до 50 тыс. человек

(далее - Порядок), ознакомлен(а).

     Настоящим в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое  согласие

на обработку   государственным  автономным  образовательным   учреждением

дополнительного   профессионального  образования   Калужской      области

"Калужский   государственный   институт       развития       образования"

(далее - оператор 1) и министерством  образования   и   науки   Калужской

области (далее - оператор 2) моих персональных данных и подтверждаю,  что

давая такое согласие я действую своей волей и в своих интересах.

     Согласие дается мной для целей обеспечения соблюдения законов и иных

нормативных правовых актов, рассмотрения и  проверки  соответствия   моей

кандидатуры для предоставления мне единовременной компенсационной выплаты

и распространяется на всю    информацию,   содержащуюся   в   документах,

предоставленных мною в соответствии с пунктом 8 Порядка.

     Настоящее согласие предоставляется на осуществление в отношении моих

персональных данных следующих действий: сбор, систематизация, накопление,

хранение (в том числе  в  электронном виде),  уточнение,   использование,

обезличивание, блокирование,  уничтожение  и  передача  третьим  лицам  в

соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

     В случае неправомерного использования  оператором 1 и   оператором 2

предоставленных мной персональных данных  настоящее  согласие  отзывается

путем подачи мной письменного заявления оператору 1.

     Настоящее согласие дано мной "____" ________ 20____ года и действует

до полного исполнения сторонами своих обязательств.

"____" __________ 20___ года    _________________ _______________________

                                (подпись учителя)  (расшифровка подписи

                                                          учителя)

Заявление и документы согласно описи в Журнале учета документов учителей,

прибывших (переехавших) на   работу в  сельские  населенные  пункты, либо

рабочие поселки, либо поселки городского типа, либо города  с  населением

до  50 тыс. человек, для  предоставления  единовременной  компенсационной

выплаты, приняты "____" ______________ 20___ года

__________________________________

__________________________________

__________________________________ ________________ _____________________

     (должность лица,                (подпись)      (расшифровка подписи)

  принявшего заявление)