Приложение N 1. Заявление о выдаче градостроительного плана земельного участка

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача градостроительного плана
земельного участка в виде
отдельного документа"

                                       В Администрацию (исполнительно-___

                                       распорядительный орган)___________

                                       муниципального района "Дзержинский

                                       район" Калужской области,_________

                                       зав. отделом архитектуры и

                                       градостроительства________________

                                         (наименование органа местного

                                                 самоуправления)

                                       от ______________________________,

                                            (наименование или Ф.И.О.,

                                                паспортные данные)

                                       _________________________________,

                                       _________________________________,

                                       адрес по прописке: ______________,

                                       _________________________________,

                                       телефон: _________, факс: _______,

                                       адрес эл. почты: _________________

                                Заявление

          о выдаче градостроительного плана земельного участка

     Прошу выдать градостроительный план земельного участка:

     кадастровый номер _______________________, площадь _________ кв. м.,

     предоставленного для ______________________________________________,

                                 (вид разрешенного использования)

     находящегося по адресу: ___________________________________________,

     Для строительства:

_________________________________________________________________________

          (назначение и технико-экономические параметры объекта

                        капитального строительства)

_________________________________________________________________________

     "___"_____________ ______ г.

     Заявитель:

     ___________________/                          _____________________/

          (подпись)                                      (Ф.И.О.)

                                                      М.П.

     При этом прилагаю копии следующих документов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________