Приложение 2. Заявление о назначении ежемесячного пособия на ребенка

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 29 мая 2020 г. - Постановление Городской Управы г. Калуги от 12 мая 2020 г. N 137-п

См. предыдущую редакцию

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Назначение ежемесячных
выплат семьям, имеющим детей"
(с изменениями от 30 декабря 2014 г., 25 сентября 2017 г.,
21 мая 2019 г., 12 мая 2020 г.)

                                           В управление социальной защиты

                                           города Калуги

                                           г. Калуга, ул. Московская, 188

                               Заявление

              о назначении ежемесячного пособия на ребенка

     Я, ________________________________________________________________,

паспорт ________________________, выдан ________________________________,

проживающая (ий) по адресу: г. Калуга __________________________________,

тел.________, прошу назначить мне ежемесячное пособие на ребенка (детей):

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

     Моя семья состоит из:

Фамилия, имя, отчество члена семьи	Степень родства	Дата рождения	Место проживания	Занятость (работает, не работает, учащийся и пр.)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

     Для назначения пособия мною были представлены справки о доходах всех

членов моей семьи за период с ___________ 202_ г. по ___________ 202_ г.:

Справки о виде дохода	Одного родителя	Другого родителя
Предусмотренные системой оплаты труда выплаты, учитываемые при расчете средней заработной платы в соответствии с трудовым законодательством
Денежное довольствие
Комиссионное вознаграждение
Оплата работ по договорам, заключаемым в соответствии с гражданским законодательством
Авторское вознаграждение
Доходы от занятий предпринимательской деятельностью
Средний заработок, сохраняемый в случаях, предусмотренных трудовым законодательством
Выходное пособие, выплачиваемое при увольнении, компенсация при выходе в отставку, заработная плата, сохраняемая на период трудоустройства при увольнении в связи с ликвидацией организации, осуществлением мероприятий по сокращению численности или штата работников
Единовременное пособие при увольнении с военной службы, из органов внутренних дел Российской Федерации, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции Российской Федерации и федеральных органов исполнительной власти, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрена военная служба
Компенсация, выплачиваемая государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей
Пенсия (кроме надбавок, установленных к пенсии за уход за пенсионером), компенсационные выплаты и ежемесячные доплаты к пенсиям
Ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку
Стипендия, выплачиваемая обучающимся в учреждениях начального, среднего и высшего профессионального образования, аспирантам и докторантам, обучающимся с отрывом от производства в аспирантуре и докторантуре при образовательных учреждениях высшего профессионального образования и научно-исследовательских учреждениях, слушателям духовных учебных заведений, а также компенсационные выплаты названным категориям граждан в период нахождения их в академическом отпуске по медицинским показаниям
Пособие по безработице, а также стипендия, получаемая безработным в период профессиональной подготовки, переподготовки и повышения квалификации по направлению органов службы занятости
Пособие по временной нетрудоспособности, пособие по беременности и родам, а также единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности
Ежемесячное пособие на период отпуска по уходу за ребенком до достижения им возраста 1,5 лет и ежемесячные компенсационные выплаты гражданам, состоящим в трудовых отношениях на условиях найма и находящимся в отпуске по уходу за ребенком до достижения им 3-х летнего возраста
Денежные средства на содержание детей, находящихся под опекой (попечительством), выплачиваемые опекунам (попечителям) в установленном законодательством Российской Федерации порядке
Ежемесячные суммы, выплачиваемые в возмещение вреда, причиненного жизни и здоровью при исполнении трудовых и служебных обязанностей
Алименты, получаемые на несовершеннолетних детей

     Прошу исключить из общей  суммы  дохода   моей   семьи   выплаченные

алименты в сумме _______ руб., удерживаемые в пользу ___________________.

Мне известно о необходимости ежегодного представления справок  о  доходах

всех членов моей семьи для  продления  выплаты  ежемесячного  пособия  на

ребенка.   Обязуюсь  извещать   уполномоченный   орган,   назначающий   и

выплачивающий пособие, о наступлении обстоятельств,  влекущих   изменение

размера пособия или  прекращение  его  выплаты  (установление  отцовства,

установление инвалидности, призыв  отца  ребенка   на   военную   службу,

нахождение отца ребенка в розыске, изменение  состава  семьи,  нахождение

ребенка на полном государственном обеспечении, лишение родительских прав,

выезд на постоянное место жительства за пределы Российской Федерации), не

позднее чем   в   месячный   срок   с   момента   наступления   указанных

обстоятельств. В соответствии   с   требованиями Федерального закона   от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", в целях  предоставления  мне

ежемесячного пособия на ребенка даю согласие управлению социальной защиты

города Калуги, расположенному по  адресу: г. Калуга, ул. Московская, 188,

на обработку моих персональных данных, а  также  персональных данных моих

несовершеннолетних детей________________________________________________,

указанных в документах, имеющихся в  распоряжении  управления  социальной

защиты города Калуги, для предоставления ежемесячного пособия на ребенка.

Согласие даю на сбор, запись,   систематизацию,   накопление,   хранение,

уточнение (обновление,  изменение), извлечение,  использование,  передачу

(распространение, предоставление, доступ),  обезличивание,  блокирование,

удаление, уничтожение моих персональных данных. Данное согласие действует

на период предоставления мне ежемесячного пособия на ребенка  управлением

социальной защиты города Калуги, а в части хранения персональных данных -

также в течение пяти лет после прекращения выплаты  ежемесячного  пособия

на  ребенка. Данное согласие  может   быть   мною   отозвано   письменным

заявлением.

"___" _______________ 202_ года                     _____________________

                                                     (подпись заявителя)

"___" _______________ 202_ года                     _____________________

                                                    (подпись специалиста)