Приложение 3. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от 3 до 7 лет включительно

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 29 мая 2020 г. - Постановление Городской Управы г. Калуги от 12 мая 2020 г. N 137-п

См. предыдущую редакцию

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Назначение ежемесячных
выплат семьям, имеющим детей"
(с изменениями от 10 сентября 2013 г.,
30 декабря 2014 г., 25 сентября 2017 г.,
21 мая 2019 г., 12 мая 2020 г.)

                             Заявление

            о назначении ежемесячной денежной выплаты на

            ребенка в возрасте от 3 до 7 лет включительно

                             В управление социальной защиты города Калуги

                                         (орган, организация)

                             от _________________________________________

                             ____________________________________________

                                             (Ф.И.О.)

     Прошу   предоставить  ежемесячную  денежную  выплату  на  ребенка  в

возрасте от 3 до 7  лет  включительно  (далее - ежемесячная  выплата)  на

следующих детей:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения	Реквизиты актовой записи о рождении (номер, дата и наименование органа, составившего запись)
1
2
3

     Сведения о составе семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	СНИЛС	Степень родства. *(1)	Документ, удостоверяющий личность	Дата и место рождения	Гражданство	Место жительства (по паспорту и по месту пребывания)	Сведения об иных доходах. *(2)	Реквизиты актовой записи о регистрации брака (номер, дата и наименование органа, составившего запись) - для супруга
1. *(3)
2
3

     *(1) Указывается одна из следующих  категорий:  мать,  отец,  супруг

(супруга), несовершеннолетний ребенок, опекун.

     *(2) Указываются вид и  размер  доходов,  сведения  о   которых   не

предусмотрены примерным перечнем документов  (сведений), необходимых  для

назначения ежемесячной выплаты, утвержденным постановлением Правительства

Российской Федерации   от   31.03.2020 N 384 "Об   утверждении   основных

требований к порядку назначения и  осуществления   ежемесячной   денежной

выплаты на ребенка в возрасте от  3  до  7  лет  включительно, примерного

перечня документов (сведений), необходимых   для   назначения   указанной

ежемесячной выплаты, и типовой формы заявления о ее назначении".

     *(3) В пункте 1 указываются сведения о заявителе.

Ежемесячную выплату прошу выплачивать через кредитную организацию:

Наименование кредитной организации
БИК кредитной организации
ИНН кредитной организации
КПП кредитной организации
Номер счета заявителя

     Или:

Ежемесячную выплату прошу выплачивать через почтовое отделение:

Адрес получателя
Номер почтового отделения

Дата

"__"

20

г.

Подпись заявителя

Дата

"__"

20

г.

Подпись специалиста