Приложение N 3. Список учителей, прибывших (переехавших) на работу в сельские населенные пункты, либо рабочие поселки, либо поселки городского типа, либо города с населением до 50 тыс. человек, на предоставление единовременной компенсационной выплаты

Приложение N 3
к Порядку предоставления, расходования и
возврата единовременной компенсационной
выплаты учителям, прибывшим (переехавшим)
на работу в сельские населенные пункты, либо
рабочие поселки, либо поселки городского типа,
либо города с населением до 50 тыс. человек

                                       В министерство образования и науки

                                                        Калужской области

Бланк регионального оператора

                                Список

            учителей, прибывших (переехавших) на работу в

       сельские населенные пункты, либо рабочие поселки, либо

        поселки городского типа, либо города с населением до

         50 тыс. человек, на предоставление единовременной

                       компенсационной выплаты

N п/п	Дата и время приема документов	Ф.И.О., дата рождения учителя	Документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, когда и кем выдан)	Дата и адрес регистрации по месту жительства, предшествующему заключению трудового договора; дата и адрес регистрации по месту жительства после заключения трудового договора; расстояние между населенными пунктами (км)	Место работы, наименование должности	Уровень образования и (или) квалификации	Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)	Номер лицевого счета в кредитной организации
1

Директор ______________ _____________________

           (подпись)    (расшифровка подписи)