Приложение 1. Справка о доходах и имуществе специалиста, члена семьи специалиста

Приложение 1
к Положению
о порядке выплаты
денежной компенсации
за наем (поднаем)
жилых помещений

                             Справка

     о доходах и имуществе специалиста, члена семьи специалиста

     Я, ________________________________________________________________,

                         (Фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________,

                        (место работы, должность)

сообщаю    сведения  о   своих    доходах,    доходах    супруги/супруга,

несовершеннолетнего ребенка (нужное подчеркнуть)

________________________________________________________________________,

                        (Фамилия, имя, отчество)

за период с "___" _______20__ г. по "__" _____________ 20__ г.

     1. Сведения о доходах:

N п/п	Вид дохода	Величина дохода (руб.)
1	2	3
1	Доход по основному месту работы
2	Доход от работы по совместительству/по гражданско-правовым договорам
3	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
4	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
5	Пенсионные выплаты
6	Иные доходы (указать вид дохода):
	1.
	2.
	3.
	Итого доход за отчетный период

     2. Сведения об имуществе

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности	Местонахождение (адрес)
1	2	3	4
1	Земельные участки под ИЖС:
2	Жилые дома:
3	Квартиры:

     __________________________ ___________________________

             (дата заполнения)     (подпись специалиста)