Приложение N 5. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 5
к Положению
о порядке выдвижения, внесения,
обсуждения, рассмотрения инициативных
проектов, а также проведения их
конкурсного отбора в муниципальном
образовании "Город Калуга"

                                Согласие

                    на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                           (фамилия имя отчество)

зарегистрированный (ая) по адресу_______________________________________,

паспорт серия __________ N _______________ выдан "___"__________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

____________________________________________________________, (кем выдан)

свободно,   своей   волей   и   в    своем    интересе    даю    согласие

_________________________________________________________________________

    (наименование и адрес оператора, получающего согласие субъекта

                  персональных данных на их обработку)

на  обработку  (любое   действие  (операцию)  или  совокупность  действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования  таковых  средств  с  персональными  данными, включая сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение), следующих персональных данных:

     -  фамилия,  имя, отчество, год, месяц и число рождения, адрес места

жительства.

     Вышеуказанные  персональные данные предоставляю в целях рассмотрения

инициативного  проекта, а также реализации иных полномочий в соответствии

с    законодательством   и  иными  правовыми  актами,  связанными  с  его

рассмотрением.

     В  соответствии со ст. 7 Федерального закона "О персональных данных"

оператор  вправе  осуществлять  передачу моих персональных данных третьим

лицам в соответствии с законодательством.

     Я ознакомлен (а) с тем, что:

     1)  согласие на обработку персональных данных вступает в силу с даты

подписания настоящего согласия и действует бессрочно;

     2)  согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на

основании письменного заявления в произвольной форме.

     Дата начала обработки персональных данных: "___"___________ 20___ г.

     ________________/__________________/

    подпись заявителя фамилия заявителя