Приложение N 4. Методика формирования дифференцированных подушевых нормативов для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, имеющими прикрепленное население

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 21 января 2022 г. - Дополнительное соглашение N 1 от 21 января 2022 г. к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования в Калужской области от 30.12.2021

Изменения распространяются на правоотношения, возникшие с 1 января 2022 г.

См. предыдущую редакцию

Приложение N 4
к Соглашению

Методика
формирования дифференцированных подушевых нормативов для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, имеющими прикрепленное население

С изменениями и дополнениями от:

21 января 2022 г.

1. Настоящая Методика формирования дифференцированных подушевых нормативов для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, имеющими прикрепленное население (далее - Методика) устанавливает порядок расчета дифференцированных подушевых нормативов на комплексную амбулаторно-поликлиническую услугу (далее подушевой норматив), в соответствии с которыми страховые медицинские организации (далее СМО) осуществляют оплату медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, имеющими прикрепленное население (приложение 6 к Методике).

2. Подушевой норматив:

- рассчитывается в соответствии с настоящей Методикой;

- представляет собой ежемесячный объем финансирования конкретной территориальной поликлиники на одного застрахованного прикрепленного жителя.

3. Подушевой норматив на прикрепившихся лиц () для медицинских организаций, имеющих прикрепленное население, включает в себя финансовые средства, обеспечивающие собственную деятельность медицинской организации в амбулаторных условиях, в том числе расходы на оказание медицинской помощи с применением телемедицинских технологий:

а) финансовые средства на оплату посещений участковых врачей, врачей общей практики, посещений среднего медицинского персонала, с учетом финансового обеспечения оказания дополнительной медицинской помощи, оказываемой врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых, медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных врачей), финансового обеспечения первичной медико-санитарной помощи, оказанной врачами и медицинскими работниками со средним медицинским образованием в медицинских кабинетах и здравпунктах образовательных учреждений;

б) финансовые средства на оплату амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной прикрепленным гражданам в медицинских организациях, в которых эти лица не находятся на медицинском обслуживании (далее МО - исполнители), в том числе на оплату медицинских услуг согласно приложениям N 3, 4 к Методике. Расходы, оплачиваемые по тарифам первичной медико-санитарной помощи, специализированной медико-санитарной помощи, представленные в таблице 1 Приложения N 8, таблице 1 Приложения N 9 к Соглашению;

в) финансовые средства на оплату профилактических медицинских осмотров, в том числе, в рамках диспансеризации по тарифам, представленным в таблицах 1, 2, 3, 6, 7, 8, 9 Приложения N 5 к настоящей Методике.

4. В подушевой норматив финансирования на прикрепившихся лиц не включаются:

а) расходы на стоматологическую медицинскую помощь;

б) расходы на медицинскую помощь, оказываемую в неотложной форме, представленные в таблице 2 Приложения N 10 к Соглашению;

в) медицинские услуги по Перечню медицинских услуг, в том числе в рамках Территориальной программы ОМС на 2022 год, оплата которых осуществляется по тарифам за услугу, представленные в таблицах 1, 2, 3 Приложения N 11 к Соглашению;

г) расходы, направляемые на финансовое обеспечение структурных подразделений медицинских организаций - фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов при условии их соответствия требованиям, установленным приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 N 543н "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению", в соответствии с установленными территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи размерами финансового обеспечения фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов;

д) расходы, направляемые на финансовое обеспечение структурных подразделений медицинских организаций - иных типов фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов с численностью прикрепленного населения до 100 человек, от 2000 и выше человек с учетом коэффициентов специфики оказания медицинской помощи, применяемых к базовому нормативу финансовых затрат финансирования ФАП, соответственно:

- с численностью обслуживаемого населения до 100 жителей 0,3 к размеру финансового обеспечения, предусмотренному территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи для фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов от 100 до 900 жителей;

с численностью обслуживаемого населения свыше 2000 жителей 1,28

- к размеру финансового обеспечения, предусмотренному территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи для фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов от 1500 до 2000 жителей;

е) расходы, оплачиваемые по тарифам первичной медико-санитарной помощи, специализированной медико-санитарной помощи, представленные в таблице 2 Приложения N 8, в т.ч. обращения по заболеванию при оказании медицинской помощи по профилю "Медицинская реабилитация", установленному территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части базовой программы обязательного медицинского страхования, таблице 2 Приложения N 8, в таблице 2 Приложения N 9, в таблице 2 Приложения N 10 к Соглашению;

ж) финансовые средства на оплату углубленной диспансеризации по тарифам, представленным в таблицах 4, 5 Приложения N 5 к настоящей Методике.

Расчет базового подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц

Значение базового подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц, исключающего влияние применяемых коэффициентов специфики оказания медицинской помощи, уровня медицинской организации, коэффициента дифференциации по территориям оказания медицинской помощи, стоимости медицинской помощи, оплачиваемой за единицу объема ее оказания, стоимости медицинской помощи, оказываемой в фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктах, стоимости проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации застрахованных лиц, а также выплаты медицинским организациям за достижение показателей результативности деятельности в размере 5 процентов от базового подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц) определяется по следующей формуле:

, где:

	базовый подушевой норматив финансирования медицинской помощи, рублей;
	объем средств на оплату медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования (за исключением средств на оплату профилактических медицинских осмотров и диспансеризации);
	доля средств, направляемая на выплаты медицинским организациям за достижение показателей результативности деятельности (в размере 5 процентов).
	единый коэффициент дифференциации субъекта Российской Федерации, рассчитанный в соответствии с Постановлением N 462 (для Калужской области равный единице);

Объем средств на оплату медицинской помощи в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования (за исключением средств на финансовое обеспечение мероприятий по проведению профилактических медицинских осмотров и диспансеризации), оказываемой медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования данного субъекта Российской Федерации (), рассчитывается за исключением объема средств на финансовое обеспечение медицинской помощи, оплачиваемой за единицу объема, и определяется по следующей формуле:

, где:

	объем средств, направляемых на финансовое обеспечение фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов в соответствии с установленными территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи размерами финансового обеспечения фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов, рублей;
	объем средств, направляемых на оплату проведения отдельных диагностических (лабораторных) исследований (компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и патологоанатомических исследований биопсийного (операционного) материала, тестирования на выявление новой коронавирусной инфекции (COVID-19) в соответствии с нормативами, установленными территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части базовой программы обязательного медицинского страхования, рублей;
	объем средств, направляемых на оплату проведения профилактических медицинских осмотров в соответствии с нормативами, установленными территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части базовой программы обязательного медицинского страхования, рублей
	объем средств, направляемых на оплату проведения диспансеризации, включающей профилактический медицинский осмотр и дополнительные методы обследований, в том числе углубленной диспансеризации, в соответствии с нормативами, установленными территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части базовой программы обязательного медицинского страхования, рублей
	объем средств, направляемых на оплату посещений в неотложной форме в соответствии с нормативами, установленными территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части базовой программы обязательного медицинского страхования, рублей (используется в случае принятия Комиссией решения о финансировании медицинской помощи в неотложной форме вне подушевого норматива);
	объем средств, направляемых на оплату посещений в неотложной форме в фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктах, рублей (используется в случае принятия Комиссией решения о финансировании медицинской помощи в неотложной форме вне подушевого норматива);
	объем средств, направляемых на оплату медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях за единицу объема медицинской помощи застрахованным в Калужской области (за исключением медицинской помощи, финансируемой в соответствии с установленными Программой нормативами), рублей.

Расчет ежемесячного дифференцированного подушевого норматива МО

, где

- размер планируемых расходов для подушевого финансирования на текущий год за исключением медицинской помощи, финансируемой в соответствии с установленными нормативами и средств резерва, рублей;

- сумма утвержденных расходов для подушевого финансирования на амбулаторно-поликлиническую помощь предыдущих расчетному периоду месяцев текущего года;

- количество предыдущих расчетному периоду месяцев текущего года;

- численность застрахованных прикрепленных жителей Калужской области;

, где:

- подушевой норматив финансирования медицинской помощи в амбулаторных условиях на месяц, за исключением медицинской помощи, финансируемой в соответствии с установленными нормативами, расходов, указанных в п. 4 настоящей Методики, средств Резерва, рублей;

размер средств, направляемых на финансовое обеспечение фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов в соответствии с установленными территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи размерами финансового обеспечения фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов, рублей;

размер средств, направляемых на финансовое обеспечение медицинских услуг, в рамках Территориальной программы ОМС на 2022 год, оплата которых осуществляется по тарифам за услугу, представленные в таблице 3 Приложения 11 к Соглашению;

- размер средств, направляемых на оплату проведения профилактических медицинских осмотров в соответствии с нормативами, установленными территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части базовой программы обязательного медицинского страхования, рублей;

- размер средств, направляемых на оплату проведения диспансеризации, включающей профилактический медицинский осмотр и дополнительные методы обследований, в соответствии с нормативами, установленными территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части базовой программы обязательного медицинского страхования, рублей

- Размер средств, направляемых на оплату посещений в неотложной форме, в соответствии с нормативами, установленными территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части базовой программы обязательного медицинского страхования, рублей;

- размер средств, направляемых на оплату посещений
в неотложной форме в фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктах, рублей;

- доля средств, направляемая на выплаты медицинским организациям за достижение показателей результативности деятельности;

- коэффициент половозрастных затрат для каждой МО

Для расчета коэффициента половозрастных затрат для каждой МО определяются относительные коэффициенты половозрастных затрат (КПопвз).

а) определяется размер среднедушевых затрат на одно застрахованное лицо в Калужской области без учета возраста и пола:

, где

- затраты на оплату амбулаторно-поликлинической медицинской помощи (далее поликлинической помощи) всем застрахованным лицам за расчетный период (в рублях);

- количество месяцев в расчетном периоде;

- численность застрахованных лиц на территории Калужской области (человек).

б) размер затрат амбулаторно-поликлинической помощи на одно застрахованное лицо, попадающее в половозрастной интервал в Калужской области () определяется по формуле:

, где

- затраты амбулаторно-поликлинической помощи всем застрахованным лицам, попадающим в половозрастной интервал за расчетный период (в рублях);

- количество месяцев в расчетном периоде;

- численность застрахованных лиц на территории Калужской области, попадающая в половозрастной интервал (человек).

в) Расчет относительных коэффициентов половозрастных затрат для каждой половозрастной группы определяется по формуле:

, где

- относительный коэффициент половозрастных затрат (округляется до трех знаков после запятой по группам МО).

Расчет коэффициентов половозрастных затрат проводится на основе данных о затратах на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам на основании реестров счетов (с учетом видов и условий оказания медицинской помощи) за расчетный период в разрезе половозрастной структуры застрахованных лиц.

Расчетный период для определения половозрастных коэффициентов - с 01.10.2020 по 31.10.2021 г.г.

Относительные коэффициенты половозрастных затрат представлены в приложении N 1 к настоящей Методике.

Коэффициенты половозрастных затрат для каждой МО утверждаются приложением N 6 к Соглашению.

коэффициент дифференциации на прикрепившихся к медицинской организации лиц с учетом наличия подразделений, расположенных в сельской местности, отдаленных территориях, поселках городского типа и малых городах с численностью населения до 50 тысяч человек и расходов на их содержание и оплату труда персонала, определенный для i-той медицинской организаций.

,где

доля населения, обслуживаемая подразделениями, расположенными в сельской местности, отдаленных территориях, поселках городского типа и малых городах с численностью населения до 50 тысяч человек (значение от 0 до 1);

коэффициент дифференциации, применяемый к подразделению, расположенному в сельской местности, отдаленных территориях, поселках городского типа и малых городах с численностью населения до 50 тысяч человек с учетом расходов на их содержание и оплату труда персонала.

Перечень медицинских организаций и их структурных подразделений, отвечающих условиям для установления коэффициента дифференциации на прикрепившихся к медицинской организации лиц с учетом наличия подразделений, расположенных в сельской местности, отдаленных территориях, поселках городского типа и малых городах с численностью населения до 50 тысяч человек и расходов на их содержание и оплату труда согласно приложению N 2 к Методике.

- коэффициент уровня оказания медицинской помощи, учитывающий объем средств на оплату профилактических медицинских осмотров (диспансеризации), для медицинской организации;

, где:

- общий объем средств на финансовое обеспечение мероприятий по проведению всех видов диспансеризации и профилактических медицинских осмотров отдельных категорий граждан (за исключением средств на финансовое обеспечение мероприятий в рамках 2 этапа диспансеризации), порядки проведения которых установлены нормативными правовыми актами, распределенный для медицинской организации решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, рублей;

- общий объем средств на оплату медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется по подушевому нормативу финансирования в амбулаторных условиях, за исключением, рублей.

- коэффициент специфики оказания медицинской помощи

, где

- уровня (подуровня) медицинской организации (равен - 1).;

- коэффициент половозрастных затрат для каждой МО

поправочный коэффициент

В целях приведения в соответствие объема средств, рассчитанного по дифференцированным подушевым нормативам, к общему объему средств на финансирование амбулаторно-поликлинической помощи, при необходимости применяется поправочный коэффициент (), который рассчитывается по формуле:

,

фактический дифференцированный подушевой норматив финансирования амбулаторной медицинской помощи для медицинской организации, рублей.

Распределение застрахованных лиц по медицинским организациям, имеющим прикрепившихся лиц, устанавливается на начало соответствующего года и может корректироваться в связи с изменением количества застрахованных лиц, прикрепленных к медицинским организациям.

Перерасчет подушевых нормативов осуществляется по решению Комиссии по разработке территориальной программы ОМС Калужской области.