Приложение. Разрешение на размещение объекта

Приложение
к Положению
о порядке и условиях размещения
на территории Калужской области объектов,
размещение которых может осуществляться на
землях или земельных участках, находящихся в
государственной или муниципальной собственности,
без предоставления земельных участков
и установления сервитутов

                                                                    Форма

                               Разрешение

                       на размещение объекта N ______

Место выдачи: _________________           Дата выдачи: __________________

_________________________________________________________________________

     (наименование уполномоченного органа, осуществляющего выдачу

                    разрешения на размещение объекта)

разрешает

_________________________________________________________________________

        (Ф.И.О. или наименование заявителя, почтовый адрес, ИНН)

_________________________________________________________________________

размещение объекта:

_________________________________________________________________________

    (наименование объекта в соответствии с проектной документацией,

                   краткие проектные характеристики)

на землях _______________________________________________________________

         (находящихся в государственной собственности Калужской области,

          либо муниципальной собственности или землях, государственная

             собственность на которые не разграничена, кадастровый

                               номер квартала)

или на земельном участке:

_________________________________________________________________________

                     (кадастровый номер земельного участка)

Местоположение объекта: ________________________________________________.

                        (адрес места размещения объекта в соответствии

                                  с проектной документацией)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Разрешение выдано на срок ______________________________________________.

______________________________ ________________ _________________________

  (должность уполномоченного       (подпись)       (расшифровка подписи)

     сотрудника органа,

   осуществляющего выдачу

         разрешения)

М.П.