Приложение N 1. Заявление на предоставление материнского (семейного) капитала

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление материнского (семейного)
капитала при рождении второго и последующих детей"
ОСЗН Кировской районной администрации

                                  В ОСЗН Кировской районной администрации

от _____________________________________________________________________,

Контактный телефон______________________________СНИЛС____________________

Сведения о месте жительства (пребывания)_________________________________

Семейное положение_______________________Место рождения__________________

	Дата рождения
паспорт	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

                                    Заявление

              на предоставление материнского (семейного) капитала

Прошу предоставить мне материнский (семейный) капитал  в  соответствии  с

Законом  Калужской   области  от  27.12.2011  N 240-ОЗ   "О   материнском

(семейном) капитале" в связи с рождением _________ ребенка.

Для назначения материнского (семейного) капитала   представляю  следующие

документы:

N	Наименование документа

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

В случае   наступления   обстоятельств,  влекущих   прекращение   выплаты

материнского (семейного) капитала, обязуюсь сообщить в  орган  социальной

защиты населения в месячный срок.

Денежные средства прошу перечислять на банковский счет

_________________________________________________________________________

              (наименование кредитной организации, номер счета)

     Об ответственности за представление документов с заведомо  неверными

сведениями, сокрытие данных, влияющих на право получения   единовременной

денежной выплаты, предупрежден(-а).

"__" ______________ 20___г.                     _________________________

(дата обращения)    (подпись заявителя)

_______________________________________         _________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление)           (Ф.И.О.)