Приложение N 5. Заявление на предоставление услуги по оформлению документов, необходимых для захоронения умершего (ей)

Приложение N 5
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление гарантированного перечня
услуг по погребению умерших"

                                    Директору МКУ "Бюро ритуальных услуг"

                                 ________________________________________

                                 от _____________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                 ________________________________________

                                 паспорт: __________ N __________________

                                 кем выдан: _____________________________

                                 адрес __________________________________

                                 телефон ________________________________

           ЗАЯВЛЕНИЕ N _________ от "__" _________ 20__ г.

   на предоставление услуги по оформлению документов, необходимых для

                      захоронения умершего (ей)

     Прошу Вас оказать услугу в получении:

     - медицинского свидетельства о смерти на

_________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О. умершего (ей))

     -  свидетельства  о  смерти и справки о смерти формы Ф-33 для выдачи

социального пособия в органе ЗАГСа по г. Обнинску на

_________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О. умершего (ей))

На обработку персональных данных согласен (на).

                              Заявитель _________________/_______________

                                           "___" ________________ 20__ г.

                          Специалист Учреждения ______________/__________