Приложение N 2. Заявление об оказании услуги подзахоронения умершего (ей)

Приложение N 2
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление гарантированного перечня
услуг по погребению умерших"

                                    Директору МКУ "Бюро ритуальных услуг"

                                 ________________________________________

                                 от _____________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                 ________________________________________

                                 паспорт: __________ N __________________

                                 кем выдан: _____________________________

                                 адрес __________________________________

                                 телефон ________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу Вас оказать  услугу  и  разрешить  произвести   подзахоронение

умершего (ей)

_________________________________________________________________________

                          (Ф.И.О. умершего (ей))

     в           родственное        захоронение        на        кладбище

____________________________________________________ могила N ___________

Регистрационный номер участка для захоронения N _________________________

На умершего _____________________________________________________________

                     (Ф.И.О. ранее захороненного, дата смерти)

В обоснование права на захоронение ______________________________________

                                               (Ф.И.О. умершего)

представлены следующие документы:

- свидетельство о смерти ранее захороненного, серия __________ N ________

-   документы,  подтверждающие  родство  (паспорт,  свидетельство  о

браке, свидетельство о рождении и т.д.) _________________________________

_________________________________________________________________________

Отметка смотрителя кладбища о возможности произвести подзахоронение

___________________________________________________/_____________________

               (Ф.И.О.)                                  (подпись)

     С  Правилами  содержания  мест  погребения  в  части благоустройства

территорий    общественных   кладбищ  муниципального  образования  "Город

Обнинск",   утвержденными  решением  Обнинского  городского  Собрания  от

24.09.2013  N 03-47  "Об  организации  похоронного  дела  в муниципальном

образовании "Город Обнинск", ознакомлен (а).

     На обработку персональных данных согласен (на).

     Представляются следующие документы:

     1. Свидетельство о смерти, выданное органом ЗАГСа.

     2.    Копия   письменного  документа  об  исполнении  волеизъявления

умершего по его погребению (если таковой имеется).

     3. Копия документа, удостоверяющего личность.

                              Заявитель _________________/_______________

                                           "___" ________________ 20__ г.

                          Специалист Учреждения ______________/__________