Приложение N 6. Форма согласия субъекта на обработку персональных данных

Приложение N 6
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление гарантированного перечня
услуг по погребению умерших"

       Форма согласия субъекта на обработку персональных данных

                              СОГЛАСИЕ

                 субъекта на обработку персональных данных

ЗАЯВИТЕЛЬ

ФИО:

Дата рождения:

Зарегистрирован по адресу:

Телефон:

Документ, удостоверяющий личность:____________________________________________ Серия ________________ N_________________ Дата выдачи_______________________ Кем выдан _________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

СОГЛАСИЕ ЗАЯВИТЕЛЯ, ПРЕДОСТАВЛЕННОЕ МУНИЦИПАЛЬНОМУ КАЗЕННОМУ УЧРЕЖДЕНИЮ "БЮРО РИТУАЛЬНЫХ УСЛУГ" Г. ОБНИНСК НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Я выражаю свое согласие не выражаю свое согласие

на обработку МКУ "БРУ" г. Обнинска моих персональных данных (совершение любых действий с использованием средств автоматизации или без, в том числе на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, извлечение, использование, передачу (включая трансграничную), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) в соответствии с требованиями Федерального закона "О персональных данных". Персональные данные, указанные в настоящем согласии, предоставляются в целях: (1) Осуществления мероприятий по подготовке и захоронению тела умершего(-ей) ______________________________________________________. В указанных целях МКУ "БРУ" г. Обнинска может осуществлять передачу моих персональных данных в объеме, необходимом для указанных целей, следующим лицам: (1) В паталого-анатомическое отделение ФГБУЗ КБ N 8 ФМБА России. (2) В отделение судебно-медицинской экспертизы ФГБУЗ КБ N 8 ФМБА России. Я согласен с получением/предоставлением информации вышеуказанным лицам по открытым каналам связи и понимаю, что при обмене сообщениями по открытым каналам связи МКУ "БРУ" г. Обнинска не гарантирует конфиденциальности в отношении переданной таким образом информации. Настоящее согласие предоставляется со дня его оформления, до осуществления погребения тела умершего(-ей) и может быть отозвано мной путем предоставления в МКУ "БРУ" г. Обнинска письменного заявления в соответствии с законодательством Российской Федерации.