Приложение N 1. Заявление на предоставление гарантированного перечня услуг по погребению

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление гарантированного перечня
услуг по погребению умерших"

                                    Директору МКУ "Бюро ритуальных услуг"

                                 ________________________________________

                                 от _____________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                 ________________________________________

                                 паспорт: __________ N __________________

                                 кем выдан: _____________________________

                                 адрес __________________________________

                                 телефон ________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

        на предоставление гарантированного перечня услуг по погребению

     Прошу Вас оказать услугу по захоронению умершего (ей)

_________________________________________________________________________

                        (Ф.И.О. умершего (ей))

Кладбище ______________________________ могильный знак N ________________

     С  Правилами  содержания  мест  погребения  в  части благоустройства

территорий    общественных   кладбищ  муниципального  образования  "Город

Обнинск",   утвержденными  решением  Обнинского  городского  Собрания  от

24.09.2013  N 03-47  "Об  организации  похоронного  дела  в муниципальном

образовании "Город Обнинск", ознакомлен (а).

     На обработку персональных данных согласен (на).

                             Заявитель _________________/________________

                                           "___" ________________ 20__ г.

                          Специалист Учреждения ______________/__________