Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячного пособия по уходу за ребенком

Приложение N 1

                   Заведующей отделом социальной защиты населения

Заявление
о назначении ежемесячного пособия по уходу за ребенком

    Я, _________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающая(щий) по адресу: _____________________________________

Паспорт	Дата рождения
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

    Прошу назначить мне ежемесячное пособие по  уходу за ребенком

в соответствии с ФЗ  от 19.05.1995 г. N 81-ФЗ  "О государственных

пособиях гражданам, имеющим детей"

_________________________________________________________________

              (Ф.И.О., дата рождения ребенка)

_________________________________________________________________

    Для назначения пособия представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов
1	Паспорт
2	Заявление
3	Копия трудовой книжки
4	Справка из центра занятости
5	Копия свидетельства о рождении

    Прошу перечислять пособие по уходу за ребенком

в _______________________________________________________________

_________________________________________________________________

     Даю   свое  согласие  в  Перемышльский  ОСЗН,  расположенный

по адресу: с. Перемышль, ул. Ленина,  д. 59,  на обработку (сбор,

систематизацию,   накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    использование,     распространение     (передачу),

обезличивание, блокировку и уничтожение) моих персональных данных

с целью   определения  положенных мне  мер социальной поддержки и

перечисления денежных    средств   в указанную   мной   кредитную

организацию или отделение связи. Срок обработки моих персональных

данных    истекает    одновременно    с    окончанием    действия

правоустанавливающих   документов,   являющихся   основанием  для

получения мер социальной  поддержки.  Данное  согласие может быть

мной отозвано в любой момент по соглашению  сторон.  Подтверждаю,

что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных",  права  и обязанности в области

защиты персональных данных мне разъяснены.

"___" ___________ 20___ года            _________________________

    В случае  выявления  факта  предоставления  заведомо неверных

сведений  или  сокрытия  фактов,   влияющих  на  право  получения

пособия, обязуюсь восстановить незаконно выплаченные мне средства

"___" ___________ 20___ года            _________________________

     Заявление    зарегистрировано     в    Журнале   регистрации

за N ______ от ______________________

_________________________ (подпись специалиста)