Приложение N 1. Запрос (заявление)

Приложение N 1
к административному регламенту

                            Начальнику отдела

                            "___________________________________"

                            _____________________________________

                            от __________________________________

                               ф.и.о. (наименование) заявителя

                            Почтовый адрес ______________________

                            _____________________________________

                            Адрес электронной почты (при наличии)

                            _____________________________________

                            Контактный телефон (при наличии)

                            _____________________________________

Запрос (заявление)

    Прошу предоставить мне справку (выписку, копию и т.д.) ______

_________________________________________________________________

в (на) __________________________________________________________

за _______________ гг.

    Примечание:

    Для получения муниципальной услуги даю  согласие на обработку

моих персональных данных.

Подпись заявителя                  ______________/______________/

_________________                       фамилия, инициалы

      дата