Приложение N 1. Заявление об установлении ежемесячной доплаты к пенсии лицам, достигшим 100-летнего возраста, проживающим на территории муниципального района "Перемышльский район"

Приложение N 1

Перемышльский отдел социальной защиты населения

Заявление N ____ от ________________
Об установлении ежемесячной доплаты к пенсии лицам, достигшим
100-летнего возраста, проживающим на территории
муниципального района "Перемышльский район"

    Я, _________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

    Проживающая по адресу: _____________________________________

	Дата рождения
Паспорт	Серия, номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

    Прошу Вас  назначить мне  ежемесячную  доплату  к пенсии в

соответствии с  постановлением  Губернатора  Калужской области

"Об установлении ежемесячной доплаты к пенсии лицам, достигшим

100-летнего возраста, проживающим на территории Калужской области".

    Я родилась _____________________________________________,

(дата рождения)

Перечень предоставленных документов

1. Копия паспорта

2. Пенсионное удостоверение

3.

    Прошу выплачивать установленную мне ежемесячную денежную

выплату через организацию (нужное указать)

- организацию федеральной почтовой связи

_______________________________________________________________

(наименование организации федеральной почтовой связи)

- кредитную организацию

_______________________________________________________________

(наименование и банковские реквизиты кредитной организации)

    Даю свое согласие в Перемышльский ОСЗН,  расположенный по адресу:

с. Перемышль, л. Ленина, д. 59,  на обработку  (сбор,  систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение) использование,

распространение (передачу),  обезличивание,  блокировку и уничтожение)

моих  персональных  данных  с  целью  определения  положенных мне мер

социальной поддержки и перечисления денежных средств в указанную мной

кредитную  организацию  или  отделение  связи.  Срок  обработки  моих

персональных  данных  истекает  одновременно  с  окончанием  действия

правоустанавливающих документов, являющихся основанием для  получения

мер социальной. Данное согласие может быть мной отозвано в любой момент

по соглашению сторон. Подтверждаю,  что  ознакомлен(а)  с положениями

Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных",

права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

    В случае  выявления  обстоятельств,  повлекших  утрату  права  на

получение ЕДВ, а именно переход в ПФР, смена места жительства в связи

с выездом за пределы Калужской области обязуюсь восстановить незаконно

выплаченные мне средства.

"____"___________20__года            _______________________

        (дата)                         (подпись заявителя)