Приложение N 1. Заявление о назначении и выплате единовременного пособия, при рождении ребенка

Приложение N 1

                   Заведующей отделом социальной защиты населения

Заявление
о назначении и выплате единовременного пособия, при рождении ребенка

    Я, __________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающая(щий) по адресу: _____________________________________

                                (почтовый адрес заявителя)

Паспорт	Дата рождения
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

    Прошу  назначить  мне  единовременное  пособие,  в  связи   с

рождением ребенка (детей)

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц и год рождения ребенка (детей)

    В связи с тем, что __________________________________________

_________________________________________________________________

    Прошу перечислить единовременное пособие при рождении ребенка

в _______________________________________________________________

"___"___________ 20___ года             _________________________

                                            (подпись заявителя)

    Даю свое согласие  в  Перемышльский  ОСЗН,  расположенному по

адресу:   с. Перемышль,  ул. Ленина, д. 59,  на обработку  (сбор,

систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение   (обновление,

изменения),     использование,     распространение    (передачу),

обезличивание, блокировку и уничтожение) моих персональных данных

с целью определения  положенных мне  мер  социальной  поддержки и

перечисления   денежных  средств  в   указанную   мной  кредитную

организацию или отделение связи. Срок обработки моих персональных

данных    истекает    одновременно    с    окончанием    действий

правоустанавливающих   документов,   являющихся   основание   для

получения мер социальной поддержки.  Данное  согласие  может быть

мной отозвано в любой момент по соглашению  сторон.  Подтверждаю,

что   ознакомлен(а)   с    положениями     Федерального    закона

от  27.07.2006 г.  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  права  и

обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

    В случае  выявления  факта  предоставления  заведомо неверных

сведений   или  сокрытия  фактов,  влияющих  на  право  получения

пособия, обязуюсь восстановить незаконно выплаченные мне средства

"___"___________ 20___ года             _________________________

                                            (подпись заявителя)