Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячного пособия на питание женщинам, состоящим на учете в медицинских учреждениях в связи в беременностью

Приложение N 1

                В Перемышльский отдел социальной защиты населения

              Заявление N ________ от_____________

     о назначении ежемесячного пособия на питание женщинам,

          состоящим на учете в медицинских учреждениях

                    в связи в беременностью

    Я, __________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающая по адресу: __________________________________________

                              (почтовый адрес заявителя)

Паспорт	Дата рождения
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

    Прошу  назначить  мне  ежемесячное   пособие  на  питание   в

соответствии  с  Законом  Калужской   области  от  7  мая 2003 г.

N 200-ОЗ "О ежемесячном пособии на питание женщинам, состоящим на

учета в медицинских учреждениях в связи с беременностью"

    Сообщаю, сто срок моей беременности в настоящее время _______

недель, предполагаемый месяц окончания беременности _____________

    Для назначения пособия представляю документы в соответствии с

пунктом 9 настоящего Административного регламента.

    Прошу перечислять  причитающееся  мне ежемесячное  пособие на

питание N _________________________________________ в ОСБ 2670/00

           (номер счета к кредитной организации)

    Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

    Обязуюсь   в   14-дневный   срок   сообщить   о   наступлении

обстоятельств,  влекущих  утрату  права  на пособие  на  питание:

окончании  беременности  ранее  указанного  срока,  смены   места

жительства в связи с выездом за пределы Калужской области.

    Правильность сообщаемых сведений  подтверждаю.  Об изменениях

дохода,   влияющего  на  право  получения  ежемесячного  пособия,

обязуюсь сообщить не позднее, чем а 3-х месячный срок.

    Даю свое согласие  в  Перемышльский  ОСЗН,  расположенному по

адресу:   с. Перемышль,  ул. Ленина, д. 59,  на обработку  (сбор,

систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение   (обновление,

изменения),     использование,     распространение    (передачу),

обезличивание, блокировку и уничтожение) моих персональных данных

с целью определения  положенных мне  мер  социальной  поддержки и

перечисления   денежных  средств  в   указанную   мной  кредитную

организацию или отделение связи. Срок обработки моих персональных

данных    истекает    одновременно    с    окончанием    действий

правоустанавливающих   документов,   являющихся   основание   для

получения мер социальной поддержки.  Данное  согласие  может быть

мной отозвано в любой момент по соглашению  сторон.  Подтверждаю,

что   ознакомлен(а)   с    положениями        Федерального закона

от  27.07.2006 г.  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  права  и

обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

"___"______________ 2012 г.             _________________________