Приложение N 2. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты (ежемесячной денежной выплаты) ""

Приложение N 2
к Регламенту
предоставления государственной услуги
"Социальная поддержка детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей, лиц из их числа,
иной категории лиц в муниципальном районе
"Перемышльский район""

Главе администрации муниципального района

"Перемышльский район"

_________________________________________

от ______________________________________

Заявление
о предоставлении единовременной денежной выплаты
(ежемесячной денежной выплаты)

    Я, ___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающая(щий) по адресу: ______________________________________

__________________________________________________________________

(почтовый адрес заявителя)

	Дата рождения
Паспорт	Серия, номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Прошу предоставить мне единовременную денежную выплату (ежемесячную

денежную выплату) в связи с (указать предмет обращения) ___________

___________________________________________________________________

в соответствии с Законом Калужской области от 31.03.2008 N 420-ОЗ

"О дополнительных мерах социальной поддержки детей-сирот, детей,

оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей,

оставшихся без попечения родителей, иных категорий лиц и усыновителей"

Для предоставления единовременной денежной выплаты (ежемесячной

денежной выплаты) прилагаю следующие документы:

N°п.п. Наименование документа

1.

2.

3.

4.

5.

    Прошу перечислить причитающиеся мне средства на л/с ___________

___________________________________________________________________

(Номер отделения банка, (филиала отделения) и номер счета в кредитной организации)

    Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

    "___" ____________ 20 __ года      _________________________

                                            (подпись заявителя)