Приложение 1. Заявление об установлении, выплате и доставке ежемесячной денежной выплаты

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
Управление социальной защиты населения
Администрации города Обнинска

                     Заявление об установлении,

           выплате и доставке ежемесячной денежной выплаты

от_______________________________________________________________________

                       (фамилия, имя отчество)

проживающего в Российской Федерации:

_________________________________________________________________________

             (полный адрес места жительства по паспорту)

   Адрес фактического проживания

_________________________________________________________________________

Паспорт	Серия		Дата выдачи
	Номер		Дата рождения
	Кем выдан
	Место рождения

   Прошу установить мне ежемесячную денежную выплату (нужное подчеркнуть)

Наименование категории	Данные удостоверения			Пенсионное удостоверение
	Серия	Номер	Дата выдачи	Номер	Дата выдачи
Ветеран труда
	Кем выдано
Труженик тыла
	Кем выдано
Реабилитированный
	Кем выдано
Признанный пострадавшим от полит, репрессий
	Кем выдано

   Прошу  выплачивать  установленную  мне  ежемесячную  денежную  выплату

через организацию (нужное указать):

   - организацию федеральной почтовой связи

_________________________________________________________________________

         (наименование организации федеральной почтовой связи)

   - филиал Сбербанка РФ N ______________________________________________

на счет N _______________________________________________________________

"_____"____________200 г.                       ___________________

                                                      подпись

_________________________________________________________________________

                       Расписка - уведомление

   Заявление и др. документы гр._________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста