Приложение N 22. Наградной лист

Приложение N 22
к Закону Калужской области
от 20 октября 2003 г. N 252

Наградной лист

                                         ________________________________

                                         (город, район, населенный пункт)

                                         ________________________________

                                          (наименование почетного звания

                                               Калужской области)

 1. Фамилия,  __________________________________________________________

    имя, отчество

 2. Место работы, должность  ___________________________________________

                                  (наименование организации)

 3. Пол ___________    4. Дата рождения ________________________

                                          (число, месяц, год)

 5. Место рождения  _____________________________________________________

                      (республика, край, область, округ, город, район,

                       поселок, село, деревня)

 6. Образование _________________________________________________________

                  (специальность по образованию, наименование учебного

                    заведения, год окончания)

 7. Ученая степень, ученое звание  ______________________________________

 8. Какими государственными наградами

    награжден(а) и даты награждений _____________________________________

 9. Домашний адрес ______________________________________________________

 10. Общий стаж работы ____________, стаж работы в отрасли ____________,

     стаж работы в данном коллективе ____________.

 11. Трудовая деятельность (включая учебу в учреждениях высшего

     профессионального и послевузовского профессионального образования,

     военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием организации	Местонахождение организации
поступления	ухода
-----------	-----	-------------------------	------------------------------

 Сведения в пункте 11 соответствуют данным трудовой книжки.

        М.П.  _______________________________________________________

                   (должность, подпись, фамилия, инициалы)

 12. Характеристика с указанием конкретных заслуг лица, представляемого

     к награждению

 13. Кандидатура ________________________________________ рекомендована

     собранием коллектива _______________________________________________

                                (наименование организации)

Руководитель организации                    Председатель собрания

                                            коллектива

______________________________              ______________________________

(фамилия и инициалы) (подпись)              (фамилия и инициалы) (подпись)

        М.П.

        "_____" _______________________ г.