Приложение N 2. Заявление о назначении ежемесячного пособия многодетной семье, имеющей четырех и более детей

Информация об изменениях:

Постановлением Городской Управы г. Калуги от 9 апреля 2014 г. N 123-п настоящее приложение изложено в новой редакции, распространяющейся на правоотношения, возникшие с 1 января 2014 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к административному регламенту
Городской Управы г. Калуги
от 30 ноября 2012 г. N 407-п

Заявление
о назначении ежемесячного пособия многодетной семье,
имеющей четырех и более детей

С изменениями и дополнениями от:

9 апреля 2014 г.

    Я,

__________________________________________________________________________________________,

паспорт ____________________________________________ выдан "______________________________"

__________________________________________________________________________________________,

проживающий по адресу:

__________________________________________________________________________________________,

прошу назначить пособие моей многодетной семье на __________________________________ детей:

    Моя семья состоит из:

Фамилия, имя, отчество члена семьи	Степень родства	Дата рождения	Место проживания	Занятость (работает, не работает)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

    Пособие прошу перечислять:

____________________________________________________________________________________________

С  Положением о порядке назначения, выплаты  и финансирования   пособия многодетным  семьям,

имеющим четырех и более детей, утвержденным Постановлением Губернатора Калужской области  от

27.12.1999 N 620,   ознакомлен(а), правильность   сообщаемых сведений подтверждаю.  Обязуюсь

своевременно извещать уполномоченный орган о наступлении обстоятельств, влекущих   изменение

суммы    ежемесячного   пособия многодетным семьям, имеющим четырех и    более детей,   либо

прекращение его выплаты (помещение детей в интернатные учреждения на полное  государственное

обеспечение,    лишение   родительских   прав, назначение денежного содержания на ребенка от

органов опеки и попечительства, перемена места жительства либо фамилии получателя   пособия,

отчисление лица   в возрасте    старше 18 лет из учреждения начального, среднего или высшего

профессионального образования, и другие обстоятельства).

    Согласна(ен)   на обработку   моих   персональных данных. В случае   выявления сведений,

влияющих на право получения ежемесячного пособия и (или) его размер, обязуюсь   восстановить

незаконно полученные мною средства.

________________________              __________________________

       (дата)