Приложение 3. Заявление-согласие представителя субъекта персональных данных на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Постановлением Городской Управы г. Калуги от 26 февраля 2014 г. N 60-п настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу после официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
по выдаче разрешения на ввод объекта
капитального строительства в эксплуатацию
в муниципальном образовании "Город Калуга"
(с изменениями от 26 февраля 2014 г.)

                              Начальнику управления архитектуры и

                              градостроительства города Калуги -

                              главному архитектору г. Калуги

                              от _______________________________,

                              зарегистрированного(ой) по адресу:

                              ___________________________________

                              ___________________________________

Заявление-согласие
представителя субъекта персональных данных
на обработку персональных данных

    Я, _________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество)

документ, удостоверяющий личность, _______________ серия ________

N _________________ выдан "___"_________ ___ г. _________________

_________________________________________________________________

                           (кем выдан)

________________________________________________________________,

действующий(ая) _________________________________________________

                   (реквизиты доверенности или иного документа,

                           подтверждающего полномочия)

_________________________________________________________________

________________________________________________________________,

в соответствии с   Федеральным   законом   от 27.07.2006 N 152-ФЗ

(редакция от 25.07.2011) "О персональных данных" выражаю согласие

на обработку предоставленных персональных данных: фамилии, имени,

отчества ________________________________________________________

моего(ей) сына (дочери, подопечного, доверителя) ________________

_________________________________________________________________

         (Ф.И.О. сына, дочери, подопечного, доверителя)

_________________________________________________________________

       (серия, номер документа, удостоверяющего личность,

                    дата и место его выдачи)

для достижения следующих целей: _________________________________

_________________________________________________________________

    Я даю согласие на следующие действия с персональными  данными

моего(ей) сына (дочери, подопечного,  доверителя):  сбор, запись,

систематизация,  накопление,   хранение,   уточнение (обновление,

изменение), извлечение, передача (распространение, представление,

доступ).

    Я согласен(а) с тем, что  персональные данные  моего(ей) сына

(дочери, подопечного,  доверителя)   будут   ограниченно доступны

руководителям   и   специалистам    управления    архитектуры   и

градостроительства  города  Калуги,   расположенного   по адресу:

г. Калуга, ул. Московская, 188,  исключительно в целях  обработки

персональных  данных с  соблюдением  законодательства  Российской

Федерации.

    Я информирован(а) о том, что настоящее заявление  действует в

течение   установленного    законодательством   срока    хранения

персональных   данных  моего(ей)   сына   (дочери,   подопечного,

доверителя) и может быть отозвано мной в письменной форме.

"___"___________ 20____ г. ______________________________________

        дата                  подпись             Ф.И.О.

Заявление принял(а)        ______________________________________

                              подпись       Ф.И.О. специалиста