Приложение N 2. Заявление о назначении единовременного пособия при рождении второго и последующего детей

Информация об изменениях:

Постановлением Городской Управы г. Калуги от 28 августа 2013 г. N 255-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата единовременного пособия
при рождении второго и последующих детей"
(с изменениями от 28 августа 2013 г.)

                                     В управление социальной защиты города Калуги,

                                                 г. Калуга, ул. Московская, д. 188

                          Заявление

       о назначении единовременного пособия при рождении второго

                      и последующего детей

Я, _________________________________________________________________________ ___________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающая (ий) по адресу: г. Калуга __________________________________________________________

_________________________________________________________________________ ____________________

_______________________тел. _____________________

Дата рождения
Паспорт	Серия		Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

прошу назначить мне в соответствии с Законом Калужской области от 07.05.2003 N 201-ОЗ "О единовременном пособии при рождении второго и последующих детей" единовременное пособие в связи с рождением ______________________________ ребенка

(второго,третьего и т. д.)

____________________________________________________________________ ___________________

(фамилия, имя новорожденного ребенка)

В составе семьи имею следующих детей:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц и год рождения ребенка (детей)
1.
2.
3.
4.
5.

Для назначения единовременного пособия представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов
1.
2.
3.

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Прошу перечислить причитающееся мне единовременное пособие при рождении ребенка _________________________________________________________________________ ___________________

(номер счета и отделения кредитной организации)

В соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях предоставления мне единовременного пособия даю согласие на обработку управлением социальной защиты города Калуги моих персональных данных, а также персональных данных моих несовершеннолетних детей: ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____ ____________________,

указанных в документах, имеющихся в распоряжении управления социальной защиты города Калуги для предоставления единовременного пособия. Согласие даю на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование и передачу в указанную мной кредитную организацию или отделение связи, а также на обезличивание, блокирование, уничтожение моих персональных данных.

Данное согласие действует на период предоставления мне единовременного пособия управлением социальной защиты города Калуги, а в части хранения персональных данных - в течение пяти лет после выплаты единовременного пособия. Данное согласие может быть мною отозвано письменным заявлением.

" ____ " __________________ 201___ года ___________________________

(подпись заявителя)

Заявление принято и зарегистрировано в журнале N _________ от ________

___________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление)

Расписка - уведомление

Заявление и др. документы гр. ___________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста