Приложение 3 к административному регламенту предоставления муниципальной услуги "Рассмотрение жалоб и консультирование граждан по вопросам защиты прав потребителей на территории муниципального образования "Город Калуга"

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Рассмотрение жалоб и консультирование
граждан по вопросам защиты прав потребителей
на территории муниципального образования
"Город Калуга"

                                                                               В управление экономики

                                                                            и имущественных отношений

                                                                                        города Калуги

                                                                           г.Калуга, ул.Ленина, д. 93

Заявление-согласие на обработку персональных данных

    В   соответствии   с  требованиями  Федерального  закона  от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О  персональных

данных"

я,__________________________________________________________________________________________________,

проживающий(ая) по адресу: _________________________________________________________________________,

паспорт N ____________________________, выдан ______________________________________________________,

дата выдачи "____" _____________________ года,

в  целях  предоставления  мне  муниципальной услуги "Рассмотрение жалоб и консультирование граждан по

вопросам защиты прав потребителей на территории  муниципального   образования "Город Калуга" (далее -

услуга) в соответствии с административным регламентом, утвержденным постановлением Городской   Управы

города   Калуги   от 17.07.2013   N 188-п,  даю    согласие  на    обработку  управлением экономики и

имущественных    отношений  города   Калуги моих   персональных    данных, указанных в заявлении   на

предоставление услуги,  с  использованием средств автоматизации или без использования таких  средств.

    Согласие даю на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение  (обновление,   изменение),

использование  и  передачу, а   также  на  обезличивание, блокирование, уничтожение моих персональных

данных.

    Данное  согласие  действует  на  период    предоставления  мне    услуги, а   в  части   хранения

персональных  данных - также  в течение  пяти лет после   прекращения   предоставления услуги. Данное

согласие может быть мною отозвано письменным заявлением.

______________________/_______________________________ "______" ____________ 20___г.

 (подпись заявителя)            (Ф.И.О.)