Приложение N 5. Образец жалобы на действие (бездействие)

Приложение N 5
к административному регламенту
Городской Управы г. Калуги
от 29 июня 2012 г. N 251-п

Образец
жалобы на действие (бездействие)

           ____________________ (наименование органа)

__________________________________________________________________________________

                    ИЛИ ЕГО МУНИЦИПАЛЬНОГО СЛУЖАЩЕГО

Исх. от _____________ N ____                             Наименование ____________

                                                        (наименование структурного

                                                         подразделения)

Жалоба

*    Полное      наименование      юридического    лица,    Ф.И.О. физического лица

___________________________________________________________________________________

* Местонахождение        юридического   лица, физического лица

____________________________________________________________________________________

                               (фактический адрес)

Телефон: ___________________________________________________________________________

Адрес электронной почты: ___________________________________________________________

Код учета: ИНН _____________________________________________________________________

* Ф.И.О. руководителя юридического лица ____________________________________________

* на действия (бездействие):

____________________________________________________________________________________

   (наименование органа или должность, ФИО муниципального служащего органа)

* существо жалобы:

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

  (краткое  изложение  обжалуемых  действий  (бездействия),  указать основания,  по

   которым  лицо,  подающее  жалобу,  не  согласно  с действием (бездействием) со

                  ссылками на пункты регламента)

поля, отмеченные звездочкой (*), обязательны для заполнения.

Перечень прилагаемой документации

МП

(подпись   руководителя    юридического     лица,  физического лица)