Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по предоставлению информации об объектах
муниципального имущества из реестра
муниципального имущества муниципального
образования "Город Калуга"

                                                                Заместителю Городского Головы -

                                                              начальнику управления экономики и

                                                          имущественных отношений города Калуги

                                                     __________________________________________

                                                     от ______________________________________,

                                                          (фамилия, имя отчество/наименование

                                                                      организации)

                                                      проживающего(ей)/расположенной по адресу:

                                                     __________________________________________

                                                     Тел.: ____________________________________

                                                     Документ, удостоверяющий личность: паспорт

                                                     __________________________________________

Заявление

    Прошу   представить  сведения  о  наличии   либо  отсутствии  в    реестре   муниципального

имущества:

_______________________________________________________________________________________________

                                    (наименование объекта)

_______________________________________________________________________________________________

                                  (место нахождения объекта)

Общая площадь _________________________________________________________________________________

В т.ч. жилая площадь (для жилых помещений) ____________________________________________________

Протяженность (для линейных объектов) _________________________________________________________

Другие характеристики, позволяющие идентифицировать объект ____________________________________

    В   соответствии   с    требованиями    Федерального  закона  от    27.07.2006     N 152-ФЗ

"О персональных данных"

    Я, _______________________________________________________________________________________,

проживающий по адресу ________________________________________________________________________,

паспорт N ____________________________________, выданный "________" _______________ 20 ___ года

______________________________________________________________________________________________,

в целях предоставления мне муниципальной услуги даю согласие на обработку управлением экономики

и  имущественных отношений  города  Калуги  моих персональных   данных,  указанных  в заявлении

с  использованием  средств автоматизации  или  без  использования  таких  средств. Согласие даю

на сбор,  систематизацию,      накопление,  хранение,    уточнение   (обновление,   изменение),

использование   и   передачу,   а  также  на  обезличивание,   блокирование, уничтожение   моих

персональных данных.

    Данное согласие действует в течение 1 года.

    Данное согласие может быть мною отозвано письменным заявлением.

__________________(дата)                            ______________(подпись)