Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по предоставлению ежегодного материального
вознаграждения, выплачиваемого ко Дню города
гражданам, которым присвоено звание "Почетный
гражданин города Калуги", "Почетный гражданин
Калужской области"

                               В управление социальной защиты

                               города Калуги

                               (указывается адрес

                               уполномоченного органа)

                               от Почетного гражданина

                                _________________________________

                               _________________________________,

                               адрес: ___________________________

                               __________________________________

                               телефон: _________________________

                               документ, удостоверяющий личность:

                               __________________________________

                                  (серия, номер, дата выдачи,

                                       выдавший орган)

                               __________________________________

                               __________________________________

Заявление

    Прошу установить мне ежегодное материальное вознаграждение ко

Дню  города  в  соответствии  с   Положением  о звании  "Почетный

гражданин города Калуги", утвержденным  постановлением  Городской

Думы города Калуги от 14.09.1999 N 211.

    Ежегодное материальное  вознаграждение  прошу  перечислять на

счет N __________________________________________________________

в кредитной организации ________________________________________.

Дата "___"______________ 20__г.

Подпись заявителя _____________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста