Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Порядку учета детей,
подлежащих обучению по образовательным
программам дошкольного образования, и
формирования контингента воспитанников
муниципальных образовательных
организаций, реализующих образовательные
программы дошкольного образования

                                                   Начальнику управления образования города Калуги

                                                   _______________________________________________

                                                                          (Ф.И.О.)

                                                   ______________________________________________,

                                                    (Ф.И.О.  заявителя (законного представителя)

                                                   проживающего (ей)  по  адресу: ________________

                                                   _____________________________________________ ,

                                                   Паспорт: серия __________ N ___________________

                                                   Выдан "_____" ______________________ 20 _______

                                                   Орган, выдавший документ __________________

                                                   _______________________________________________

                                                   Реквизиты документа, подтверждающего

                                                   полномочия представителя  _____________________

                                                   _______________________________________________

                                                   Телефон _______________________________________

                                                   Адрес электронной почты: ______________________

                                                                                (при  наличии)

                                                    СНИЛС заявителя:  ____________________________

                                                                                (при  наличии)

заявление.

    Прошу   зарегистрировать   в   реестре   будущих   воспитанников    муниципальных   дошкольных

образовательных организаций города Калуги  (далее - образовательная   организация) моего   ребенка

______________________________________________________    "      " __________ 20 ___года рождения,

          (фамилия, имя, отчество ребенка)

СНИЛС ребенка (при наличии):   ___________________________

Образовательная   организация  по  микрорайону проживания  ребенка N  _____________________,

две других возможных образовательных организации  N ___________,  N ______________.

    Режим   пребывания   ребенка  в   образовательной  организаций  (нужное  подчеркните): полного

дня   (12-часового    пребывания),   кратковременного   пребывания (от    3  до  5 часов  в день),

круглосуточного пребывания.

    Вид   программы  (нужное подчеркните): основная  общеобразовательная   программа   дошкольного

образования; адаптированная образовательная программа дошкольного образования.

    Степень  родства (нужное  подчеркните): родитель; опекун; лицо, действующее от имени законного

представителя.

    Способ связи (нужное  подчеркните): электронная почта, телефон, смс-сообщение, почтовая связь.

    К заявлению прилагаю:

    - копию свидетельства о рождении серия __________  N   ____________________;

    - копию документа, подтверждающего льготу: ___________________________________________;

    - заключение ПМПК протокол N _______________ от _________________

    - медицинское заключение от ______________________

    Желаемая   дата поступления   в образовательную  организацию     1  сентября 20_________ года.

    В  соответствии с требованиями Федерального  закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ   "О   персональных

данных" я,  _______________________________________________, даю согласие на обработку управлением

                (фамилия,      имя,      отчество)

образования города Калуги моих персональных данных и персональных данных моего ребенка,  указанных

в заявлении,  с  использованием средств  автоматизации или без использования  таких   средств. Даю

согласие   на  сбор,  запись,   систематизацию,   накопление, хранение,   уточнение   (обновление,

изменение), извлечение использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), а  также

на обезличивание,   блокирование,  удаление, уничтожение моих персональных   данных и данных моего

ребенка. Согласие на обработку моих персональных данных и данных моего ребенка действует на период

с момента подачи заявления на внесение ребенка в реестр будущих воспитанников   до  предоставления

ему места   в муниципальной образовательной    организации, реализующей образовательную  программу

дошкольного образования. Данное согласие может быть мною отозвано письменным заявлением,  поданным

в управление образования города Калуги.

Дата подачи заявления _____________                                        Подпись _______________