Приложение N 11. Типовая форма согласия на обработку персональных данных государственных гражданских служащих и работников, замещающих должности, не являющиеся должностями государственной гражданской службы министерства спорта и молодежной политики калужской области, иных субъектов персональных данных согласие на обработку персональных данных

Приложение N 11
к приказу
Министерства спорта
и молодежной политики
Калужской области
от 30 июня 2014 г. N 171-лс

Типовая форма
согласия на обработку персональных данных государственных гражданских служащих и работников, замещающих должности, не являющиеся должностями государственной гражданской службы министерства спорта и молодежной политики калужской области, иных субъектов персональных данных согласие на обработку персональных данных

г. Калуга                                                            "____" _________ _____ г.

    Я, _______________________________________________________________________________________

                                              (Ф.И.О.)

_______________________________________ серия ____ N ______ выдан ____________________________

(вид документа удостоверяющего личность)

_____________________________________________________________________________________________,

                                          (когда и кем выдан)

проживающий(ая) по адресу: __________________________________________________________________,

настоящим  даю  свое  согласие  на  обработку  в  министерстве спорта  и молодежной   политики

Калужской  области (г. Калуга, ул. Пролетарская, 111) моих персональных данных и  подтверждаю,

что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих

интересах.

    Согласие дается мною для целей ___________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

           (цель обработки персональных данных) и распространяется на следующую информацию:

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________.

                                (перечень персональных данных)

    Настоящее   согласие   предоставляется   на   осуществление  (из  числа    предусмотренных

действующим     законодательством    действий:    сбор, систематизация,  накопление, хранение,

уточнение,    использование,   распространение,     обезличивание,  блокирование, уничтожение,

трансграничная передача)  в  отношении  моих  персональных  данных   следующих    действий,  а

именно: ______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

                                     (нужное перечислить)

_____________________________________________________________________________________________.

    Путем    смешанной  обработки персональных данных с использованием средств автоматизации и

без их использования.

    В  случае  неправомерного  использования оператором персональных  данных   предоставленных

мной  персональных  данных  настоящее  согласие отзывается путем  подачи    мной   письменного

заявления министру спорта и молодежной политики Калужской области.

Данное согласие действует с "___" ________ ____ г. по "___" ________ ____г.

________________________________________

(Ф.И.О., подпись лица, давшего согласие)