Приложение N 1. Заявление-согласие субъекта на получение его персональных данных у третьей стороны

Приложение N 1
к Правилам
обработки персональных данных в министерстве
спорта и молодежной политики Калужской области

                           Заявление-согласие

    субъекта на получение его персональных данных у третьей стороны

    Я, _________________________________________________________________,

                             (Ф.И.О.)

________________________________________ серия ___ N _____ выдан ________

(вид документа, удостоверяющего личность)

________________________________________________________________________,

                             (когда и кем выдан)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

настоящим  даю  свое  согласие  на  обработку  в  министерстве  спорта  и

молодежной политики Калужской области (г. Калуга,  ул. Пролетарская , 11)

моих персональных данных и получение их у следующих лиц:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указать Ф.И.О. физического лица или наименование организации)

и  подтверждаю,  что,  давая  такое  согласие, я действую своей волей и в

своих интересах.

    Согласие дается мною для целей ______________________________________

_________________________________________________________________________

                   (цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию: _____________________________

________________________________________________________________________.

                      (перечень персональных данных)

     Настоящее  согласие   предоставляется  на  осуществление  (из  числа

предусмотренных действующим законодательством действий:

     сбор,     систематизация,     накопление,    хранение,    уточнение,

использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение,

трансграничная передача) в отношении моих персональных  данных  следующих

действий, а именно: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (нужное перечислить)

Путем смешанной обработки  персональных  данных  с использованием средств

автоматизации и без их использования.

     В случае неправомерного использования оператором персональных данных

предоставленных мной персональных  данных  настоящее  согласие отзывается

путем  подачи  мной  письменного  заявления  министру спорта и молодежной

политики Калужской области.

Данное согласие действует с "__" _________ ___ г. по "__" ________ ___ г.

"___" ___________ 201__ г.    ________________   ________________________

                                 (подпись)         (расшифровка подписи)