Приложение N 2. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Городской Управы г. Калуги от 10 сентября 2013 г. N 274-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата доплаты к пенсии
неработающим пенсионерам, имеющим почетные звания
Российской Федерации, ранее работавшим
в бюджетных организациях"
(с изменениями от 10 сентября 2013 г.)

                     В управление социальной защиты города Калуги,

                     248021, г. Калуга, ул. Московская, д. 188

                     _____________________________________________

                     ____________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество заявителя)

                     проживающего(ей) по адресу:

                     ____________________________________________,

                     паспорт: серия _________ N __________________

                     выдан _______________________________________

                     _____________________________________________

                           (дата выдачи и название органа,

                                  выдавшего документ),

                     контактный телефон: _________________________

Заявление

    Прошу  Вас  рассмотреть  вопрос  о  назначении  и  выплате мне

ежемесячной  доплаты  к  пенсии в  соответствии  с  постановлением

Губернатора Калужской области от 24.04.2003 N 293 "Об установлении

доплаты к пенсии неработающим пенсионерам, имеющим почетные звания

Российской Федерации, ранее работавшим  в бюджетных  организациях"

как неработающему пенсионеру, имеющему почетное  звание Российской

Федерации.

    Доплату к пенсии прошу перечислять на мой лицевой счет

N __________________ в ___________________________________________

        (наименование и реквизиты кредитной организации)

или почтовое отделение связи N __________________________________.

    В    соответствии    с   требованиями    Федерального   закона

от 27.07.2006   N 152-ФЗ   "О   персональных   данных",   в  целях

предоставления мне ежемесячной доплаты к пенсии даю  свое согласие

на автоматизированную  и без  использования  средств автоматизации

обработку (сбор, систематизацию, накопление,  хранение,  уточнение

(обновление,    изменение),     использование,     распространение

(передачу),   обезличивание,   блокировку   и   уничтожение)  моих

персональных данных, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых

к нему документах, в целях предоставления мне ежемесячной  доплаты

к  пенсии  и  перечисления  денежных  средств  в  указанную   мною

кредитную организацию или отделение федеральной почтовой связи.

    Данное   согласие  действует  на   период   предоставления мне

ежемесячной доплаты к пенсии управлением социальной защиты  города

Калуги, а в части  хранения  персональных  данных - в течение пяти

лет после снятия меня с учета.

    Достоверность   сообщаемых  сведений   подтверждаю.   Обязуюсь

в 10-дневный срок сообщить о  наступлении  обстоятельств, влекущих

утрату права на получение ежемесячной доплаты к пенсии.

_________________                      ___________________________

     (дата)                                (подпись заявителя)