Приложение N 2. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты (ежемесячной денежной выплаты)

Приложение N 2
к Регламенту
предоставления государственной
услуги "Социальная поддержка
детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей, лиц из
их числа, иной категории лиц"

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

      о предоставлении единовременной денежной выплаты

                  (ежемесячной денежной выплаты)

     Я,__________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающая(щий) по адресу_______________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (почтовый адрес заявителя)

Паспорт	Дата рождения
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу предоставить мне единовременную денежную выплату (ежемесячную

денежную выплату) в связи с (указать предмет обращения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________________________в соответствии с Законом Калужской области

от 31.03.2008 N 420-ОЗ "О дополнительных   мерах     социальной поддержки

детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей,      лиц из числа

детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей,   иных категорий

лиц и усыновителей"

     Для  предоставления  единовременной  денежной  выплаты  (ежемесячной

денежной выплаты) прилагаю следующие документы:

N п.п.	Наименование документа
1.
2.
3.

     Прошу перечислить причитающиеся мне средства на л/с

_________________________________________________________________________

  (Номер отделения банка, (филиала отделения) и номер счета в кредитной

                            организации)

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

"______"____________20__года _________________ (подпись заявителя)