Приложение 1. Заявка-сведения об организации, как источнике образования отходов

Приложение 1

                     ЗАЯВКА-СВЕДЕНИЯ N________

       об организации, как источнике образования отходов

     1. Наименование организации, Ф., И., О. и телефон руководителя, ИНН

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Основной вид деятельности________________________________________

     3. Наличие транспортных средств (количество по балансу), шт.:

грузовых ___________________________ легковых ___________________________

     4.  Занимаемые  помещения, их принадлежность и общая площадь в кв. м

(указывается  по  инвентаризационным  и  правоустанавливающим  документам

(любые  имеющиеся  у  организаций  или ИП документы на объект, содержащие

информацию    о  назначении,  конструктивных  особенностях  и  планировке

помещений,  а  также  информацию, подтверждающую право пользования данным

объектом  (договор  купли-продажи,  технический  паспорт,  планы,  схемы,

экспликации,  договор аренды (субаренды) помещения или его части (частей)

и другие документы)

_________________________________________________________________________

     5.  Для  торговых  предприятий:  структура  (оптовое или розничное),

товарный   профиль  (специализация)  предприятия  (продукты,  промтовары,

смешанный ассортимент), режим работы (если круглосуточный - указать)

_________________________________________________________________________

     6.  Для  рынков:  структура (оптовая, оптово-розничная или розничная

торговля), специализация (универсальный, специализированный (какой)

_________________________________________________________________________

     7.    Для    заводов,    фабрик,   строительных  и  производственных

предприятий,  надомников: среднесписочная численность работающих (включая

договорников, совместителей и пр.)_______________________________________

     8.        Для      общественных    организаций,    административных,

научно-исследовательских,     проектно-конструкторских    и    финансовых

учреждений:      среднесписочная    численность    работающих    (включая

договорников, совместителей и пр.)_______________________________________

     9.    Для    образовательных    учреждений:  количество  обучающихся

(воспитанников)__________________________________________________________

     10.  Для  поликлиник,  медицинских кабинетов: количество посещений в

смену____________________________________________________________________

     11.  Для медицинских учреждений (стационаров) санаториев, учреждений

социальных услуг с проживанием: количество койко-мест____________________

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

     13.  Для торгово-развлекательных предприятий, казино, игровых залов:

общая занимаемая площадь

_________________________________________________________________________

     16.  Наличие  отходов  производства,  строительных,  медицинских  их

наименование и количество (прилагается дополнительная справка)

_________________________________________________________________________

     17. Реквизиты разрешения на размещение отходов за предыдущий год

_________________________________________________________________________

     18.  Реквизиты  договоров  подряда  со спецавтохозяйствами по вывозу

отходов

_________________________________________________________________________

     19.   Местонахождение  площадок  и  емкостей  для  сбора  отхода  (с

приложением копии документа, подтверждающего право пользования ими)

_________________________________________________________________________

     20.  Должность, Ф.И.О. должностного лица организации, ответственного

за  сдачу отходов на полигон ТБО и их размещение (при наличии документа о

соответствующей профессиональной подготовке, данные документа)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     21.  Должность,  Ф.И.О.  должностного лица организации, оформляющего

разрешение на размещение отходов

_________________________________________________________________________

     22. Юридический и фактический адреса организации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель организации _______________

Главный бухгалтер        _______________

М.П.

                           _______________ г.