Приложение N 1. Заявление о присвоении адреса

Приложение N 1
к административному регламенту
администрации г. Обнинска
Калужской области
от 28 декабря 2009 г. N 115-р

                                      Начальнику   Управления архитектуры

                                      и    градостроительства  - главному

                                      архитектору города

                                      О.В.Ашвариной

                                      от ________________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       (Ф.И.О. заявителя полностью/полное

                                              наименование организации)

                                       проживающего(-ей)/  расположенного

                                       по адресу:

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       тел. _____________________________

                                   Заявление

                               о присвоении адреса

    Прошу присвоить адрес _______________________________________________

_________________________________________________________________________

(объект адресации: индивидуальному жилому дому, зданию торгового центра и

                                 т.д. )

расположенному __________________________________________________________

                             (местоположение объекта адресации)

на земельном участке с кадастровым номером ______________________________

________________________________________________________________________.

    К заявлению прилагаются: ("галочкой" отмечаются документы,

прилагаемые к заявлению)

/-\

| | копия паспорта/копия документа о государственной регистрации

\-/ юридического лица

/-\

| | доверенность   с    копией   паспорта  уполномоченног  дица (в случае

\-/ делегирования  полномочий)

/-\

| | копия технического паспорта или справка КП БТИ на объект адресации,

\-/                        (нужное подчеркнуть)

/-\

| | копия документа, подтверждающего право владения, пользования,

\-/ распоряжения земельным участком _______________________________________

                                 (наименование документа и его реквизиты)

/-\

| | копия   кадастрового   паспорта   земельного участка или выписка из ГЭК

\-/                         (нужное подчеркнуть)

/-\

| | испонительная съемка земельного участка в масштабе 1:500

\-/

    Примечание: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                                  "___" _________ 20__ г.

                               ___________________/______________________

                               (подпись заявителя)  (расшифровка подписи)