Приложение 3. Заявление о назначении денежной компенсации на питание

Приложение 3
к Административному регламенту
Администрации города Обнинска
по предоставлению государственной
услуги "Назначение и организация
выплаты гражданам денежной
компенсации на питание женщинам,
состоящим на учете в медицинских
учреждениях в связи с беременностью,
и на детей до 1 года, находящихся на
грудном вскармливании"

                                      В Управление социальной защиты

                                      населения Администрации г. Обнинска

                               Заявление

              о назначении денежной компенсации на питание

     Я,__________________________________________________________________

Адрес местожительства (регистрация по паспорту) _________________________

___________________________ тел. N___________

Фактическое проживание _______________________________ тел. N ___________

моб. тел.: N_____________________________

Номер пенсионного страхового свидетельства_______________________________

Паспорт	Серия		Дата выдачи
	Номер		Дата рождения
	Кем выдан
	Дата прописки

     Прошу  назначить  мне денежную компенсацию на питание в соответствии

с  Законом  Калужской  области от 6 мая 2005 года N 69-ОЗ "Об обеспечении

полноценным  питанием  беременных женщин, кормящих матерей, а также детей

в  возрасте  до  трех  лет и установлении размера денежной компенсации на

питание" как кормящей грудным молоком матери

     Для    назначения   денежной  компенсации  на  питание  предоставляю

следующие документы:

N	Наименование документа
1	Справку из лечебного учреждения от "_______"_________________20___г.
2
3
4
5

     Мне  известно  о необходимости ежемесячного предоставления справок о

грудном виде вскармливания для продления выплаты за текущий месяц.

     Денежную компенсацию на питание прошу перечислять в филиал сбербанка

N_______________

счет N___________________________________________________________________

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

     Обязуюсь  в  14-дневный  срок  сообщить о наступлении обстоятельств,

влекущих  утрату  права  на  денежную компенсацию на питание: прекращение

грудного  вскармливания,  смене  места  жительства  в  связи с выездом за

пределы Калужской области.

     В  случае  выявления  сведений, влияющих на право получения денежной

компенсации, обязуюсь восстановить незаконно выплаченные мне средства.

     Даю   свое  согласие  УСЗН  г. Обнинска,  расположенному  по  адресу

г. Обнинск,  ул. Курчатова,  д. 26в,  на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (передачу),  обезличивание,  блокировку  и  уничтожение)

моих  персональных  данных  с целью определения положенных мер социальной

поддержки  и  перечисления  денежных  средств  в указанную мной кредитную

организацию или отделение связи.

     Срок  обработки  моих  персональных  данных  истекает одновременно с

окончанием  правоустанавливающих  документов,  являющихся  основанием для

получения мер социальной поддержки.

     Данное   согласие  может  быть  мной  отозвано  в  любой  момент  по

соглашению сторон.

     Подтверждаю,  что  ознакомлен(а)  с  положением  Федерального закона

N 152-ФЗ  от 27.07.2006 г. "О персональных данных", права и обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

____________________                        _____________________________

      (дата)                                    (подпись заявителя)

     Заявление    принято    и  зарегистрировано  в  Журнале  регистрации

заявлений  о  назначении денежной компенсации на питание кормящим грудным

молоком за N___________от_______________20___г.

                                                 _______________________

                                                  (подпись специалиста)