Приложение N 2. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты (ежемесячной денежной выплаты)

Приложение N 2
к Регламенту
предоставления государственной
услуги "Социальная поддержка
детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей, лиц
из их числа, иной категории лиц"

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

           о предоставлении единовременной денежной выплаты

                  (ежемесячной денежной выплаты)

     Я,__________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающая(щий) по адресу_______________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (почтовый адрес заявителя)

Паспорт	Дата рождения
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу предоставить мне единовременную денежную выплату  (ежемесячную

денежную выплату) в связи с (указать предмет обращения) _________________

_________________________________________________________________________

___________________________________________________________в соответствии

с Законом   Калужской области от   31.03.2008 N 420-ОЗ "О  дополнительных

мерах социальной поддержки детей-сирот, детей, оставшихся  без  попечения

родителей, лиц из числа детей-сирот   и детей,   оставшихся без попечения

родителей, иных категорий лиц и усыновителей"

     Для  предоставления  единовременной  денежной  выплаты  (ежемесячной

денежной выплаты) прилагаю следующие документы:

N п. п.	Наименование документа
1.
2.
3.

     Прошу перечислить причитающиеся мне средства на л/с

_________________________________________________________________________

  (Номер отделения банка, (филиала отделения) и номер счета в кредитной

                               организации)

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

"______"____________20__года _________________ (подпись заявителя)