Приложение N 6. Акт проверки соблюдения гражданами обязательных требований, установленных в отношении муниципального жилищного фонда

Приложение N 6
к Административному регламенту
Администрации города Обнинска
по осуществлению муниципальной
функции муниципального жилищного
контроля на территории муниципального
образования "Город Обнинск"

_________________________________________________________________________

  (наименование органа, уполномоченного на осуществление муниципального

                          жилищного контроля)

_____________________________          "____" ________________ 201___ г.

  (место составления акта)                  (дата составления акта)

                                 АКТ

 ПРОВЕРКИ соблюдения гражданами обязательных требований, установленных

                в отношении муниципального жилищного фонда

                         N __________________

     По адресу/адресам: _________________________________________________

                               (место проведения проверки)

     На основании: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена проверка в отношении:_____________________________________

_________________________________________________________________________

                        (ФИО гражданина)

     Дата и время проведения проверки:

"__" ____ 201__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин.

     С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен(ы)

_________________________________________________________________________

              (ФИО, подпись, дата, время)

     Лицо(а), проводившее проверку: _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (ФИО, должность лица, проводившего проверку; в случае привлечения к

   участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются ФИО,

      должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с

     указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование

           органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

     При проведении проверки присутствовали: ____________________________

_________________________________________________________________________

  (ФИО гражданина, в отношении которого проводилась проверка, иных лиц)

     В ходе проведения проверки выявлено:________________________________

_________________________________________________________________________

     (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

     Прилагаемые к акту документы: ______________________________________

_________________________________________________________________________

     Подписи лиц, проводивших проверку: _________________________________

_________________________________________________________________________

     С  актом  проверки  ознакомлен(а),  копию акта со всеми приложениями

получил(а):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (ФИО гражданина)

"____" ___________ 201__ г.

________________________

      (подпись)

     Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ___________________

                                                          (подпись

                                                       уполномоченного

                                                      должностного лица,

                                                   проводившего проверку)