Приложение 2. Заявка-сведения об организации, как источнике образования отходов

Приложение 2

                      ЗАЯВКА-СВЕДЕНИЯ N________

         об организации, как источнике образования отходов

1. Наименование организации, Ф., И., О. и телефон руководителя, ИНН

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Основной вид деятельности ____________________________________________

3. Наличие транспортных средств (количество по балансу), шт.:

грузовых ____________________________ легковых___________________________

4. Занимаемые помещения, их    принадлежность   и общая   площадь в кв. м

(указывается по инвентаризационным   и    правоустанавливающим документам

(любые имеющиеся у организаций или   ИП документы   на объект, содержащие

информацию о назначении,    конструктивных   особенностях    и планировке

помещений, а также информацию,   подтверждающую право  пользования данным

 объектом (договор купли-продажи,   технический    паспорт, планы, схемы,

экспликации, договор аренды (субаренды)  помещения или его части (частей)

и другие документы)

_________________________________________________________________________

5. Для торговых предприятий: структура (оптовое или розничное),  товарный

профиль (специализация) предприятия (продукты,    промтовары,   смешанный

ассортимент), режим работы (если круглосуточный - указать)

_________________________________________________________________________

6. Для рынков: структура   (оптовая,    оптово-розничная    или розничная

торговля), специализация (универсальный, специализированный (какой)

_________________________________________________________________________

7. Для заводов, фабрик, строительных и   производственных    предприятий,

надомников: среднесписочная численность работающих (включая договорников,

совместителей и пр.)_____________________________________________________

8.    Для          общественных     организаций,        административных,

научно-исследовательских,    проектно-конструкторских    и     финансовых

учреждений: среднесписочная численность работающих (включая договорников,

совместителей и пр.)_____________________________________________________

9. Для образовательных учреждений: количество обучающихся (воспитанников)

_________________________________________________________________________

10. Для поликлиник, медицинских кабинетов: количество посещений в смену

_________________________________________________________________________

11. Для медицинских учреждений   (стационаров)   санаториев,   учреждений

социальных услуг с проживанием: количество койко-мест____________________

13. Для торгово-развлекательных предприятий, казино, игровых залов: общая

занимаемая площадь ______________________________________________________

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

16. Наличие   отходов   производства,   строительных,      медицинских их

наименование и количество (прилагается дополнительная справка)

_________________________________________________________________________

17. Реквизиты разрешения на размещение отходов за предыдущий год ________

_________________________________________________________________________

18. Реквизиты договоров подряда со спецавтохозяйствами по вывозу отходов

_________________________________________________________________________

19. Местонахождение площадок и емкостей для сбора отхода   (с приложением

копии документа, подтверждающего право пользования ими)

_________________________________________________________________________

20. Должность, Ф.И.О. должностного лица организации,    ответственного за

сдачу отходов на полигон ТБО и их размещение     (при наличии документа о

соответствующей профессиональной подготовке, данные документа)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

21. Должность, Ф.И.О. должностного    лица      организации, оформляющего

разрешение на размещение отходов

_________________________________________________________________________

22. Юридический и фактический адреса организации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель организации  __________________

Главный бухгалтер         __________________

М.П.                                      ______________ г.

                           Информация об отходах

                       (на период выдачи разрешения)

     1. _________________________________________________________________

                                (вид отходов)

в количестве ____________________________________________________________

                                 (тонн/куб. м)

с периодичностью ________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

                                 (вид отходов)

в количестве ____________________________________________________________

                                 (тонн/куб. м)

с периодичностью ________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

                                 (вид отходов)

в количестве ____________________________________________________________

                                 (тонн/куб. м)

с периодичностью ________________________________________________________

ВСЕГО количество:________________________________________________________

                                 (тонн/куб. м)