Приложение 2. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Городской Управы г. Калуги от 31 декабря 2013 г. N 431-п настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу после официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по приему в собственность муниципального
образования "Город Калуга" ранее
приватизированных жилых помещений
(с изменениями от 31 декабря 2013 г.)

                               Начальнику управления имущественных отношений города Калуги

                                     _____________________________________________________

                                                             (Ф.И.О.)

                                         от ______________________________________________

                                          ______________________________________________ ,

                                                          (Ф.И.О. полностью)

                                          проживающего(их)  по  адресу:

                                           _______________________________________________

                                           _______________________________________________

                                           Тел.___________________________________________

заявление

    Прошу (просим) принять в муниципальную собственность принадлежащее мне (нам) на  праве

собственности на основании договора приватизации   N _________________ от _______________,

являющееся   для   меня   (нас)  единственным местом постоянного проживания и свободное от

обязательств жилое помещение (квартиру), расположенное по адресу:

_________________________________________________________________________________ (указать

технические характеристики имущества).

    В    соответствии  с    требованиями    Федерального закона от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" в целях всестороннего рассмотрения заявления

я, _______________________________________________________________________________________

              (Ф.И.О., дата, месяц, год рождения, адрес, номер основного документа,

                             удостоверяющего личность, сведения

_________________________________________________________________________________________,

                   о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

согласен (согласна), чтобы управлением имущественных отношений города Калуги осуществлялся

с   использованием   ТВ   автоматизации  или без использования таких средств сбор, запись,

систематизация,   накопление,   хранение,   уточнение (обновление, изменение), извлечение,

использование,   передача   (распространение,   предоставление,   доступ),  обезличивание,

блокирование,   удаление,   уничтожение  моих   персональных данных, указанных в настоящем

заявлении (фамилия, имя, отчество, адрес, номер телефона).

    Согласие на обработку моих персональных данных действует бессрочно.

    Согласие на обработку моих персональных данных может быть мной отозвано на   основании

заявления.

Контактный тел.: ____________________

_________20__                                ____________________/_________________/

                                                  (подпись)            (Ф.И.О.)