Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Административному регламенту

                                Заведующему отделом образования,

                                молодёжной политики и охраны прав детства

                                администрации муниципального района

                                "Перемышльский район"

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                    (Ф.И.О. родителя, законного

                                      представителя полностью)

                                Проживающего по адресу: _________________

                                               (указывается полный адрес)

                                Тел. ____________________________________

                                             (домашний, рабочий)

                                Заявление

     Прошу выдать моему ребенку _________________________________________

_____________________________________________________ (Ф.И.О. полностью),

обучающемуся в муниципальном общеобразовательном учреждении "____________

___________________________________________________", ___________ класса,

путевку в детский санаторий "__________________________" на ______ смену.

     Справку о том, что ребенок нуждается в  санаторно-курортном  лечении

прилагаю.

     Для получения  муниципальной услуги даю согласие на  обработку  моих

персональных данных

Дата____________________подпись