Приложение 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения, принадлежащего заявителю(ям) на праве собственности

Информация об изменениях:

Постановлением Городской Управы г. Калуги от 12 февраля 2014 г. N 40-п настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу после официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по согласованию переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения
в муниципальном образовании
"Город Калуга"
(с изменениями от 24 июня 2013 г., 12 февраля 2014 г.)

                                                        Начальнику управления архитектуры и

                                                        градостроительства  города Калуги -

                                                        главному архитектору г. Калуги

                                                         __________________________________

Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения,
принадлежащего заявителю(ям) на праве собственности

Поля, затененные серым цветом, не заполняются

I. Реквизиты заявителя (заявителей)

Фамилия, имя, отчество заявителя
Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя		серия						номер
		кем выдан
		когда выдан
Место жительства		Номер телефона
Фамилия, имя, отчество заявителя
Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя		серия						номер
		кем выдан
		когда выдан
Место жительства		Номер телефона
Фамилия, имя, отчество заявителя
Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя		серия						номер
		кем выдан
		когда выдан
Место жительства		Номер телефона
Заполняется в случае, если заявление подается представителем заявителя (по доверенности)
Фамилия, имя, отчество представителя заявителя
Реквизиты доверенности		от						N

II. Место нахождения жилого помещения:

субъект Российской Федерации				Калужская область
муниципальное образование				Муниципальное образование "Город Калуга"
улица				квартира (комната)
корпус				подъезд
строение				этаж

Прошу разрешить (нужное выбрать и отметить)

переустройство

перепланировку

переустройство и перепланировку

жилого помещения, занимаемого   на основании  права собственности, согласно   прилагаемому

проекту (проектной документации)   переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок  производства  ремонтно-строительных работ с "______" _______________________201__ г.

по "______" _______________________201__ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с 9 до 18 часов.

Обязуюсь:

- осуществить   ремонтно-строительные   работы   в  соответствии   с  проектом  (проектной

документацией);

- обеспечить  свободный  доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных

лиц  органа местного   самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного  им

органа для проверки хода работ;

- осуществить   работы   в установленные   сроки  и с  соблюдением согласованного   режима

проведения работ.

К заявлению прилагаются следующие документы:

    1) правоустанавливающие документы на  переустраиваемое  и (или) перепланируемое  жилое

помещение (подлинник или нотариально заверенная копия), если право  на переустраиваемое  и

(или) перепланируемое жилое помещение не зарегистрировано в Едином государственном реестре

прав на недвижимое имущество и сделок с ним на _____ листах:

Вид документа	Реквизиты документа	Подлинник	Нотариально заверенная копия

    2) проект   (проектная   документация)   переустройства  и  (или) перепланировки жилого

помещения на _______ листах.

    По собственной инициативе:

    1) правоустанавливающие  документы  на переустраиваемое и (или)   перепланируемое жилое

помещение, если  право  на переустраиваемое   и (или)   перепланируемое  жилое    помещение

зарегистрировано в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество  и сделок  с

ним на _____ листах:

Вид документа	Реквизиты документа	Подлинник	Нотариально заверенная копия

    2) технический  паспорт переустраиваемого и (или)  перепланируемого жилого помещения на

_____ листах;

    3) заключение   органа    по  охране памятников   архитектуры, истории и   культуры   о

допустимости   проведения   переустройства   и  (или) перепланировки   жилого     помещения

(представляется  в   случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно  находится,

является памятником архитектуры, истории или культуры) на ________ листах;

    4) иные документы (доверенности, выписки из уставов и др.): на ________ листах.

    Подписи лиц, подавших заявление :

"____" ____________ 201____ г.      ________________     __________________________________

          (дата)                   (подпись заявителя)     (расшифровка подписи заявителя)

"____" ____________ 201____ г.      ________________     __________________________________

          (дата)                   (подпись заявителя)     (расшифровка подписи заявителя)

"____" ____________ 201____ г.      ________________     __________________________________

          (дата)                   (подпись заявителя)     (расшифровка подписи заявителя)

--------------------------------------------------------------------------------------------

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме

" " 201 г.

Входящий номер регистрации заявления

Выдана расписка в получении документов	" " 201 г.
Расписку получил	" " 201 г.

____________________(подпись заявителя)