Приложение N 5. Заявление о согласовании органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 5
к положению
Жуковского Районного Собрания
Калужской области
от 24 августа 2012 г. N 46

                                                    В _____________________________________

                                                         (наименование органа прокуратуры)

                                                    от ____________________________________

                                                              (наименование органа,

                                                             муниципального контроля

                                                             (надзора) с указанием

                                                              юридического адреса)

Заявление
о согласовании органом муниципального контроля
с органом прокуратуры проведения внеплановой
выездной проверки юридического лица,
индивидуального предпринимателя

    1. В  соответствии  со статьей  10 Федерального закона от 26 декабря   2008 г. N  294-ФЗ

"О   защите  прав  юридических   лиц   и индивидуальных предпринимателей   при осуществлении

государственного контроля (надзора) и муниципального  контроля"  (Собрание  законодательства

Российской    Федерации,  2008,  N 52, ст. 6249)  просим согласия на проведение  внеплановой

выездной проверки в отношении ______________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________,

              (наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего

          исполнительного органа юридического лица, государственный регистрационный номер

         записи о государственной регистрации юридического лица/фамилия, имя и (в случае,

            если имеется) отчество, место жительства индивидуального предпринимателя,

           государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации

          индивидуального предпринимателя, идентификационный номер налогоплательщика)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу: ________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

    2. Основание проведения проверки:

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

          (ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ

    "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей  при осуществлении

              государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")

    3. Дата начала проведения проверки:

    "_____" ____________ 20___ года.

     4. Время начала проведения проверки:

    "_____" ____________ 20___ года.

(указывается в случае, если основанием проведения проверки является часть 12 статьи 10

Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц

и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора)

и муниципального контроля")

Приложения: ________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

          (копия распоряжения или приказа руководителя, заместителя руководителя органа

        государственного контроля (надзора), органа муниципального контроля о проведении

            внеплановой выездной проверки. Документы, содержащие сведения, послужившие

                       основанием для проведения внеплановой проверки)

________________________________      _________           ________________________________

(наименование должностного лица)      (подпись)            (ФИО (в случае, если имеется))

М.П.

    Дата и время составления документа: ____________________________________________________

____________________________________________________________________________________________