Приложение 4. Заявление-согласие субъекта представителя персональных данных на обработку персональных данных

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по предоставлению разрешения на условно
разрешенный вид использования земельного
участка или объекта капитального строительства,
предоставлению разрешения на отклонение
от предельных параметров разрешенного
строительства, реконструкции объектов
капитального строительства

                          В комиссию по подготовке проекта Правил

                          землепользования и застройки городского

                          округа "Город Калуга"

                          от ___________________________________,

                                   (Ф.И.О. полностью)

                          зарегистрированного по адресу:

                          ______________________________________,

Заявление-согласие
субъекта представителя персональных данных
на обработку персональных данных

    Я, __________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество;

    адрес представителя субъекта персональных данных, телефон)

________________________________________________________________,

    Документ, удостоверяющий личность, ____________ серия _______

N ________________ выдан "___"__________________г. ______________

_________________________________________________________________

                            (кем выдан)

действующий(ая) _________________________________________________

                  (реквизиты доверенности или иного документа,

                          подтверждающего полномочия)

________________________________________________________________,

в соответствии   с  Федеральным  законом  от 27.07.2006  N 152-ФЗ

(редакция от 25.07.2011) "О персональных данных" выражаю согласие

на обработку представленных персональных данных: фамилии,  имени,

отчества, адрес, данные документа, удостоверяющего личность

_________________________________________________________________

моего/ ей сына (дочери, подопечного, доверителя) ________________

_________________________________________________________________

      (Ф.И.О., адрес сына, дочери, подопечного, доверителя)

_________________________________________________________________

       (серия, номер документа, удостоверяющего личность,

                  дата выдачи и выдавший орган)

_________________________________________________________________

для достижения следующих целей: _________________________________

_________________________________________________________________

    Я даю согласие на следующие действия с персональными  данными

моего/ей сына (дочери, подопечного, доверителя): с использованием

средств  автоматизации  или  без  использования  таких  средств с

персональными данными,   включая  сбор,  запись,  систематизацию,

накопление,